И снова я возвращаюсь к теме неверных диагнозов. Очень частая жалоба пациентов: меня лечили вот от чего. А у меня оказалось вот что. Ну, и дураки же они все!
Не первый раз уже, но всё надеюсь донести до людей, не имеющих отношения к медицине, где тут собака зарыта, и почему трудно винить кого-то в ситуации.
Вот смотрите: пациент приходит к врачу в первый раз. К этому моменту у него, у пациента, уже сложилась в голове какая-то гипотеза по поводу его состояния – ну, он же думал, беспокоился, ночей, может, не спал. Он уже ознакомился с мнением окружающих – « у кого так было?», слазил в интернет и невольно уже успел подогнать свои ощущения под ту гипотезу, которая у него сложилась. Невольно. Но, озвучивая свои жалобы врачу, он уже скорректирует то, что чувствует, под то, что думает, и поставит акцент где-то, где, ему кажется, нужно, и совсем не упомянет то, что, ему кажется, неважно. То есть, он уже даже пакетом своих жалоб подтолкнёт врача в определённом направлении – не факт, что в правильном.
Почему это возможно? Да потому что наши субъективные ощущения изменчивы, разнообразны и, что самое главное, интерпретируемы. Врач не чувствует того, что чувствует пациент, он может опираться только на слова, а где гарантия, что пациент имел в виду то же самое, что услышал врач? Да, придуманы всевозможные шкалы, тесты и т.п. объективизаторы субъективных ощущений, но они остаются недостаточными.
И вот уже с этого момента у нас начались погрешности диагностики. А мы к ней, по сути, ещё и не приступили.
Дальше: врач формирует для себя рабочую гипотезу и – та-дам… начинается второй этап «подгонки» реальности под фантазию. Врач предполагает, какие изменения могут быть в организме пациента, направляет пациента на дополнительные исследования и задаёт ему дополнительные вопросы, и, получив что-то хотя бы отдалённо напоминающее подтверждение его гипотезы, он будет уверен, что реально получил подтверждение, а то, что идёт с его гипотезой вразрез, до определённого момента будет им игнорироваться. До какого? До того, когда противоречие станет разительным и потребует смены гипотезы. Значит ли, что врач плох? Нет. Это значит только, что он – человек.
Теперь третья составляющая: лаборант или функционалист. Хорошо, если он не знает предположения врача – это плюс( хотя направительный диагноз очень часто указывают). Но это не мешает ему строить своё предположение и так же подгонять под него то, что он видит в пробирке, мазке или на экране. И, выдавая заключение, он тоже подгонит его к своей гипотезе. Значит ли это, что он плохой специалист? Нет. Опять же, это значит, что он – человек.
Затем пациенту назначают лечение и в дело вступает диагностика экс ювантибус: помогло лечение от пневмонии? Значит, это была пневмония. А реакция на лечение, опять же, субъективна, и оценка этой реакции тоже субъективна.
Ну, а теперь пример,да?
Пациент обратился в связи с болью в спине и пояснице. Он предполагает, что это – остеохондроз, потому что боль появилась после ночёвки на холодном и твёрдом ( был в походе, продуло). При движении боль усиливается. Это характерно для остеохондроза. Так он и жалуется врачу: застудил спину, появилась боль. Ещё у него лёгкая тошнота, но он уже самостоятельно принимает противовоспалительные препараты, а от них должно тошнить. И, кажется, тошнота как раз и появилась после начала приёма лекарства. Кроме этого у него периодически повышается давление, побаливает горло, небольшой сухой кашель, слегка повышена температура. Об этом он врачу не говорит – считает, что просто слегка простыл, а спина болит довольно сильно.
Врач согласен с тем, что у больного остеохондроз, направляет его на диагностический минимум, выявляет небольшое увеличение СОЭ и лейкоцитоза, вполне вписывающееся в обострение хондроза, гемоглобин в норме, ближе к нижней границе, незначительные изменения на ЭКГ, серьёзные изменения позвоночника.
При контрольном ЭКГ изменения стабильны, но пациент жалуется на то, что боли стали отдавать куда-то влево, отмечает головокружение, поэтому ему делают УЗИ сердца и холтер, на которых тоже незначительные изменения, расцененные как возрастные атеросклеротические. Инфаркта не ставят, но при повторном исследовании СОЭ чуть выше, и это настораживает. Впрочем, при опросе врач выясняет, что сохраняется кашель, выслушивает жёсткое дыхание, направляет больного на флюорографию, где выявляется небольшое усиление лёгочного рисунка. Больному ставят сопутствующий диагноз «бронхит», назначают соответствующую терапию, после чего появляются жалобы на усиление тошноты, которое расценивается, как спровоцированное таблетками. Действительно, после отмены таблеток тошнота уменьшается, сохраняется боль в спине и повышение СОЭ, но меньше, чем было изначально, что соответствует реконвалесценции бронхита.
Больному назначается физиотерапия, после которой состояние улучшается, но боль в спине не проходит до конца, хотя, со слов больного, сделалась меньше.
Далее, в течение нескольких недель больной не обращается, хотя спина не проходит, даже болит чуть больше, но он как-то притерпелся, пока однажды не замечает желтизны склер, глядя в зеркало. При УЗИ брюшной полости выявляется объёмное образование поджелудочной железы с метастазами в печень.
Классический случай неверной диагностики. Именно опухоль давала первоначальные симптомы: боль в спине с иррадиацией в левый бок, тошноту, повышение СОЭ. Кашель и боль в горле – из другой оперы, больной просто простыл. Ну, и изменения на ЭКГ и остеохондроз позвоночника – а у кого их нет? Но должен ли врач был заподозрить опухоль поджелудочной железы? Да с какой стати? И жалобы, и клиника, и обследование, и даже эффект от лечения – всё указывало на остеохондроз. И в 99% это и был бы остеохондроз. Но вот в конкретно этом проценте больной вскоре умер.
Кто виноват? Никто. Судьба. Фатум. Рок. И в то же время, врач, который подогнал исследования под свою гипотезу, не заметив тошноту и снижение гемоглобина – не ниже нормы, но для больного относительное снижение, не обратив внимания на иррадиацию боли, то есть он отработал это, сняв ЭКГ в динамике, и отринул, как несущественное, не сделав УЗИ, которое у него, собственно, и не было оснований делать, назначив физиотерапию, которую он и должен был назначить и при бронхите, и при остеохондрозе. По сути, вся его вина в том, что он не угадал с первоначальной гипотезой. А должен был? Да нет. Его первоначальной гипотезе ничто не противоречило, у него и не было оснований от неё отказываться.
Я вам больше скажу: не исключено, что боли в спине были таки-вызваны остеохондрозом – почему нет-то?
И в то же время больной, который не рассказал ничего о слабости, о тошноте, которая была до приёма препаратов, о простуде, о том, что после окончания лечения его состояние не продолжило улучшаться, а, наоброт, слегка ухудшилось, тоже оказался в плену неверной гипотезы.
Поймите, я пишу это не для того, чтобы переложить ответственность на пациентов или обелить врачей – просто я пытаюсь объяснить, как сложен и неоднозначен диагностический процесс и как неуместно шапкозакидательство по типу: «Эх, лапотник! Рака не разглядел!» А как его было разглядеть? Нет, УЗИ показало бы его и раньше, но почему при остеохондрозе надо назначать УЗИ брюшной полости? А может и надо. Для этого существуют стандарты обследования, которые мы все так ругаем, а зря. Они кровью писаны. Но всё равно ни один больной не обязан соответствовать стандарту, и ошибки будут, как бы хорош ни был врач.
