Электроэнцефалография (ЭЭГ) является методом оценки функционального состояния головного мозга. У пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) мониторинг ЭЭГ в ПИТ используют для диагностики и прогнозирования течения энцефалопатии, сопровождающейся угнетением степени бодрствования или изменением сознания. У больных, проходящих лечение в ОРИТ, ЭЭГ имеет ряд отличий от рутинных записей, как в отношении техники регистрации, так и в описании нарушений биоэлектрической активности головного мозга.
Регламентирующие документы
Проведение ЭЭГ-мониторинга в ОРИТ и ПИТ в России регламентировано следующими приказами Министерства здравоохранения:
Кроме это есть несколько публикаций с описанием метода и оценкой его эффективности:
- Александров М.В.1, Александрова Т.В.2, ПовалюхинаЕ.С.: Электроэнцефалографический мониторинг в отделении реанимации и интенсивной терапии/Александров М.В. //ВЕСТНИК СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ИМ. И.И. МЕЧНИКОВА.-2018г.- Том 10 №3.-С.81-90.
- Лебедева А.В.Хомутов В.Е., Ершов А.Г, Гузь Д.В.: Неконвульсивные приступы и неконвульсивныйэпилептический статус. Новые возможности терапии /Лебедева А.В и соавт.// Эпилепсия и пароксизмальные состояния.-2012г.-Том4 №2.- С 28-32.
- Беляев О.В., Смыгин Д.В.: Рекомендации экспертного совета
по нейрофизиологии российской противоэпилептической лиги
по проведению рутинной ЭЭГ/ Беляев О.В.// Эпилепсия
и пароксизмальные состояния.- 2016г.-Том 8 №4.-С.99-108.
Полезная литература
ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ У ПАЦИЕНТОВ ОТДЕЛЕНИЙ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ под ред. М. В. Синкина, Е. А. Барановой, 2022.
Показания для проведения ЭЭГ-мониторинга в ПИТ и ОРИТ
У пациентов с нарушением уровня бодрствования самой частой клинической задачей является диагностика бессудорожного эпилептического статуса, оценка выраженности энцефалопатии и определение прогноза выживания и восстановления сознания. Цель регистрации ЭЭГ должна быть четко сформулирована направляющим специалистом, поскольку это определяет параметры записи, а врач функциональной диагностики в своем заключении дает ответ на поставленный клинический вопрос.
- Клиническое подозрение на бессудорожные эпилептические приступы или статус.
- Дифференциальная диагностика пароксизмальных двигательных и поведенческих реакций.
- Оценка эффективности противосудорожной терапии.
- Мониторинг глубины медикаментозной седации в том числе и при лечении эпилептического статуса
- Мониторирование появления и динамики развития острой ишемии мозга.
- Оценка степени выраженности энцефалопатии у пациентов с изменением сознания
- Подтверждение смерти мозга.
- Прогнозирование восстановления сознания.
- Оценка эффективности противосудорожной терапии.
Выбор типа регистрирующих ЭЭГ-электродов
- Электродные системы в виде шапочек - используются у пациентов без повреждения кожных покровов.
- Чашечковые электроды - используются при поврежденных кожных покровах или наличии свежего послеоперационного рубца у пациентов в сознании. При длительном мониторировании ЭЭГ их необходимо укрепить с помощью коллодия или специального клея и зафиксировать бинтовой повязкой.
- Субдермальные игольчатые электроды - обычно применяются только у пациентов с угнетением степени бодрствования до комы. Также часто используются для регистрации ЭЭГ и ВП при подтверждении диагноза смерть мозга.
- Субдуральные (кортикальные) или глубинные электроды - устанавливают у пациентов во время нейрохирургической операции для специальных исследований, например, регистрации медленно распространяющейся деполяризации коры мозга, для картирования функционально значимых зон головного мозга. В рутинной практике не применяют.
Количество отведений и монтажи регистрации
При проведении ЭЭГ в ОРИТ используют стандартные монтажи:
- референциальные (с различными референтами);
- биполярные (продольный и поперечный).
Оценка ЭЭГ в различных монтажах позволяет правильно оценить морфологию графоэлемента (референциальные), локализацию источника патологической активности (биполярные), а также дифференцировать артефакты. В этом могут помочь полиграфические каналы, например, инфраорбитальные для регистрации движения глазных яблок (ЭОГ) или установленные на круговую мышцу рта при подозрении на глоссокинетический артефакт. Также необходимо использовать канал для записи ЭКГ. Каналы ЭКГ и ЭОГ кроме всего прочего помогают дифференцировать артефактную электрическую активность на ЭЭГ от истинно пароксизмальной активности.
При регистрации ЭЭГ в ОРИТ допустимо использовать меньшее число электродов и отведений, что позволяет ускорить процесс начала записи. Сокращенный 8-канальный монтаж со стандартным расположением электродов по системе "10-20%", обладает 95% чувствительностью в диагностике важных для выбора тактики лечения электрографических эпилептических приступов. Однако, для точного и полноценного анализа ЭЭГ-записи рекомендуется регистрировать 19-21 ЭЭГ-отведение.
Артефакты и способы их устранения
Дополнительные трудности при интерпретации ЭЭГ-мониторинга в палатах интенсивной терапии создают артефакты. Кроме обычных, многочисленные наводки возникают от специализированного оборудования отделения реанимации, а также при проведении различных процедур персоналом, в данном случае будет полезен видеомониторинг. Вероятность появления артефактов в записи пропорциональна длительности мониторинга, в том числе и в связи с повышением импеданса под электродами. Поскольку такой артефакт выглядит как медленноволновая активность, это может привести к неправильной клинической трактовке, причем как в сторону переоценки, так и недооценки, следствием чего может быть неправильный выбор терапии и тактики лечения.
В зависимости от источника сигнала, артефакты подразделяют на физиологические и нефизиологические. Физиологические артефакты содержат и полезную клиническую информацию, например, о нарушении ритма сердца, нистагме, миоклониях, поэтому при подозрении на их внемозговую природу следует использовать дополнительные каналы записи для их идентификации (ЭКГ, ЭОГ).
Требования к оборудованию
- Высокое качество регистрируемого сигнала (оборудование должно обладать низким уровнем собственных шумов и высоким
уровнем подавления синфазной помехи). - Возможность проведения стимуляционных (активирующих) проб: фото-, фоно- и токовую стимуляцию.
- Возможность постановки 21-32 каналов (минимальное количество 10 каналов).
- Регистрация видео высокого разрешения (для определения артефактов записи и клинических проявлений электрической активности головного мозга).
Мобильность комплекса регистрации ЭЭГ
Регистрация ЭЭГ в палатах интенсивной терапии накладывает дополнительные ограничения на характеристики оборудования. Необходим мобильный комплекс на базе современного электроэнцефалографа с надежной системой шумоподавления и высочайшим качеством регистрации сигнала.
Видеомониторинг и проведение проб со стимуляцией является обязательным требованием к такому комплексу.
Не редко регистрация ЭЭГ в палатах интенсивной терапии проводится не со скальповых, а с инвазивных электродов, установленных непосредственно на кору головного мозга.
Количество каналов регистрации может составлять от 19 до 32.
Этот комплекс специально разработан для проведения ЭЭГ-видеомониторинга в палатах интенсивной терапии. Мобильная стойка-телега с регулируемой высотой столешницы и надежными тормозами позволяет разместить систему у постели пациента. Система позволяет проводить регистрацию до 39-ти ЭЭГ-каналов с синхронным видеомониторингом.
В программном обеспечении комплекса предусмотрен автоматический поиск пароксизмальной активности и тревожные оповещения на заданный адрес электронной почты. ПО позволяет сочетать визуальную оценку ЭЭГ с методиками количественной ЭЭГ.
Продолжительность ЭЭГ-мониторинга
Определение продолжительности мониторирования ЭЭГ является важным этапом в диагностике электрографических приступов, которые зачастую являются отсроченными. Для сокращения длительности мониторинга с сохранением высокой информативности предложен алгоритм TERSE (time-dependent electro-clinical risk stratification for electrographic seizures), позволяющий выбрать оптимальную длительность мониторинга в зависимости от клинических симптомов и электрографических признаков.
Метод TERSE состоит из 2 этапов. Длительность первого этапа определяют по степени угнетения бодрствования и наличию судорог, а во время записи оценивают паттерны ЭЭГ, связанные с высоким риском развития электрографических приступов:
- одиночные эпилептиформные разряды;
- латерализованные ритмичные и периодические паттерны;
- короткие потенциально иктальные ритмичные разряды (КПИРР) от англ. Brief Potentially Ictal Rhythmic Discharges - BIRDs).
При их отсутствии риск развития электрографических приступов составляет менее 5%, поэтому мониторинг завершают. При выявлении же одного из этих паттернов мониторинг продолжают, определяя длительность второго этапа клиническим состоянием пациента:
Алгоритм TERSE был валидирован для диагностики БСЭС у пациентов с черепно-мозговой травмой, поэтому у пациентов с иными причинами тяжелого повреждения головного мозга временные рамки могут быть другими.
Первичное описание ЭЭГ должно быть предоставлено для обсуждения с лечащим врачом по результатам первых 30-60 минут записи, затем не реже, чем 1 раз в сутки. При выраженных нарушениях биоэлектрической активности головного мозга, частоту написания заключения увеличивают. При длительном круглосуточном мониторинге рекомендуют обсуждать получаемые результаты с лечащим врачом не реже 2 раз в день.
Активирующие пробы
У пациентов с угнетением уровня бодрствования до сопора и комы обязательно оценивают реактивность ЭЭГ на болевые раздражители, громкие звуки. Проведение ритмической фотостимуляции необязательно, вместо этого возможно проведение пробы с пассивным открыванием глаз. В отличие от рутинного ЭЭГ-обследования проведение гипервентиляционной пробы у пациентов в ПИТ и ОРИТ не представляется возможным.
Медикаментозные пробы
При клинико-электрографической картине, подозрительной на бессудорожный эпилептический статус (БСЭС), используют диагностическое внутривенное введение 2–4 мл диазепама или терапевтические дозы противоэпилептических препаратов, не обладающих выраженным седативным эффектом, например, вальпроевую кислоту, леветирацетам или лакосамид.
Методология формирования заключения ЭЭГ у пациентов в ПИТ и ОРИТ
Согласно рекомендациям по проведению ЭЭГ, отчет должен включать четыре раздела:
Описание фоновой активности
Аналогично рутинной ЭЭГ, заключение у пациентов с изменением или угнетением сознания, начинают с описания фоновой активности, включая оценку симметричности, характеристику доминирующего затылочного ритма, частотного диапазона фоновой корковой ритмики.
Симметричность (symmetry). Сравнение амплитуды и частоты колебаний проводят между гомологичными отведениями левой и правой стороны. Асимметрией считают измеренную в референциальном монтаже разницу амплитуд >50%, и разность частот >0,5 Гц. Амплитудная асимметрия не имеет самостоятельного диагностического значения и может быть вариантом нормы. Асимметрия частоты колебаний – всегда признак патологии. Для её обозначения используют термины «латерализованное замедление», указывая сторону с меньшей частотой. При регистрации межполушарной асимметрии частотный диапазон каждого полушария описывают отдельно. Латерализованное или региональное замедление обычно указывает на структурные повреждения головного мозга, а при наличии эпилептических приступов может быть биомаркером эпилептогенной зоны.
Брешь-ритм (БР) (breach rhythm) - изменения ЭЭГ в отведениях, расположенных над дефектом костей черепа, нередко даже после его закрытия. Морфологически БР представляет фокальную асимметричную высокоамплитудную активность в диапазоне частот от 6 до 11 Гц, иногда сочетающуюся с более быстрыми или медленными компонентами. БР может быть представлен и высокоамплитудными спайками или острыми волнами, что в ряде случаев неверно расценивают, как признак патологической активности. Однако это физиологическое явление, не требующее назначения противоэпилептических препаратов (ПЭП). Эпилептиформными изменениями на фоне БР следует считать лишь ритмичные дельта волны с суперпозицией спайков или острых волн.
Доминирующий затылочный ритм (posterior dominant “alpha” rhythm) – ритмичная активность, возникающая в затылочных или париетальных регионах, преимущественно во время бодрствования при закрытых глазах. У здоровых взрослых обычно находится в альфа-частотном диапазоне (8-14 Гц). Использование термина должно соответствовать вышеуказанным критериям. Активность в альфа-диапазоне, которая отличается от альфа-ритма по топографии и/или реактивности, должна иметь другое специфическое название (например, мю-ритм и альфа-кома) или же определяться как ритм альфа-частоты, или альфа-активность. В протоколе ЭЭГ необходимо указать его наличие, частоту, симметричность. Повышение частоты ритма, асимметрия амплитуды и даже полное отсутствие может быть вариантом нормы, его замедление может быть при умеренно-выраженной метаболической энцефалопатии на фоне гипотиреоидизма, гипогликемии, гипо Na+-емии, при изменении уровня К+, Mg++ и дефиците тиамина. При нарастании метаболических отклонений замедление становится генерализованным.
Лобно-затылочный градиент (anterior-posterior gradient). На нормальной ЭЭГ заметно постепенное симметричное замедление частоты с одновременным увеличением амплитуды ЭЭГ-активности по направлению от лобных отделов к затылку. Отсутствие этого признака – неспецифичное свидетельство общемозгового поражения, которое может возникать вследствие метаболических нарушений, гипоксии, травмы. Инвертированный лобно-затылочный градиент – признак тяжелого поражения мозга, относящийся к злокачественным паттернам, однако его изолированное выявление не обязательно прогнозирует неблагоприятный исход.
Доминирующая фоновая активность (predominant background frequency) – у пациентов с угнетением сознания возможно ее замедление до тета, тета-дельта или дельта-диапазона. Допускается наличие в записи более быстрой активности, но не более 20%. Замедление до дельта-диапазона ассоциируется с тяжелыми формами энцефалопатии (метаболической, инфекционной, токсической) или обширным субкортикальным поражением. Причиной замедления при энцефалопатии любой этиологии является снижение метаболизма нейронов, поэтому этот электрографический признак неспецифичен. В норме диффузное замедление на ЭЭГ возникает в состоянии естественного или медикаментозного сна.
Увеличение представленности быстрой активности до бета-диапазона чаще регистрируют при воздействии медикаментов, в том числе бензодиазепинов, барбитуратов, трициклические антидепрессантов и пропофола.
Реактивность ЭЭГ (reactivity) – значимое и воспроизводимое визуальное изменение электрографической картины в ответ на любую внешнюю стимуляцию, раздражители и при проведении специальных активирующих проб. В описании следует указать примененные стимулы, хотя стандартных требований к ним не существует.
Вариабельность фоновой активности (state changes) – термин отражает изменения частоты и амплитуды ЭЭГ, связанные с колебаниями функционального состояния мозга при различном уровне бодрствования. Может появляться как спонтанно, так и после стимуляции. Изменение считают достоверным, если оно длится не менее 60 секунд. Также динамику активности определяют по наличию или отсутствию компонентов II стадии сна – сонных веретен, К-комплексов, вертексных волн. Сохранность реактивности и вариабельности фоновой ЭЭГ у пациента с угнетением степени бодрствования свидетельствует о благоприятном прогнозе восстановления сознания.
Циклично-повторяющийся паттерн энцефалопатии (ЦППЭ) (cyclic alternating pattern of encephalopathy - CAPE) - чередование двух различных состояний фоновой активности, каждая из которых продолжается не менее 10 секунд, но чаще длится минуты или часы. Смена паттернов фона происходит спонтанно и должна составлять минимум 6 циклов. Необходимо описать каждый паттерн отдельно, указать его продолжительность. Также можно дополнить описание указав ЧСС, частоту дыхания, движения глаз, мышечные артефакты и АД во время каждой фазы. Клиническое значение ЦППЭ пока не установлено, хотя предполагают, что он так же является прогностически благоприятным признаком.
Амплитуда фона (voltage) – измеряют от пика до пика в продольном биполярном монтаже с электродами, установленными согласно стандартной системе "10-20" на участках с максимальной амплитудой. Снижением называют уменьшение амплитуды в интервале от 10 до 20 мкВ. Термин подавление используют, если амплитуда не превышает 10 мкВ, а при её показателях ниже 2 мкВ в течение всей записи говорят об отсутствии биоэлектрической активности головного мозга. ЭЭГ с амплитудой фоновой активности, превышающей 150 мкВ называют высокоамплитудной.
Межполушарная асимметрия амплитуд, превышающая 50%, может указывать на структурное поражение головного мозга или наличие дополнительного объема между корой головного мозга и регистрирующими электродами, например субдуральной гематомы или гигромы.
Подавление фоновой активности обычно носит генерализованный характер и является прогностически неблагоприятным признаком, особенно у пациентов в коме, перенесших остановку кровообращения.
Отсутствие биоэлектрической активности мозга – фиксируют в случае, когда амплитуда записи не превышает 2 мкВ . Условия регистрации ЭЭГ должны соответствовать приказу Министерства Здравоохранения РФ № 908н от 25.12.2014 «О Порядке установления диагноза смерти мозга человека».
Согласно порядка констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, законодательно принятому в Российской федерации, ЭЭГ взрослым проводят только при невозможности исследования окулоцефалических и окуловестибулярных рефлексов – при травме или подозрении на травму лица, шейного отдела позвоночника, перфорации барабанных перепонок, а детям проводят в обязательном порядке.
Отсутствие биоэлектрической активности головного мозга является облигатным признаком его смерти. Однако, изолированная регистрация изоэлектрической ЭЭГ не обязательно говорит о смерти мозга, поскольку это состояние включает ряд обязательных клинических знаков, а активность ствола может сохраняться, никак не проявляясь на скальповой записи.
Аппаратный комплекс для диагностики смерти мозга
"Нейрон-Спектр-4/ВПМ" - комплекс, позволяющий проводить ЭЭГ и регистрировать ВП всех модальностей обладает следующими преимуществами:
- Регистрация до 23 каналов ЭЭГ.
- Низкий уровень собственных шумов.
- Автоматическое измерение амплитуды регистрируемого сигнала ЭЭГ.
- Наличие встроенных стимуляторов (фото, аудио, токовый, паттерн).
- Возможность регистрации длинно- и коротколатентных вызванных потенциалов всех модальностей.
- Возможность мобильного испольнения с ноутбуком.
- Возможность использования в качестве 4-х канального электронейромиографа .
Благодаря сочетанию двух методик в одном комплексе "Нейрон-Спектр-4/ВПМ" является универсальным помощником в постановке диагноза смерти мозга. Экономически данная методика очень важна, так как для пациента с подтвержденным диагнозом смерти мозга нет более необходимости продолжать дорогостоящие реанимационные мероприятия и бороться за его жизнь. При этом при проведении данной методики необходима 100% достоверность, так как ошибка равноценна человеческой жизни. Именно поэтому для подтверждения диагноза смерти мозга используют целую батарею тестов, а не один метод.
Очень распространена данная методика, например, в Китае, где широко применяется трансплантация человеческих органов. Пациенты с подтвержденным диагнозом смерти мозга используются в качестве доноров органов.
Непрерывность биоэлектрической активности
Особенностью регистрации ЭЭГ в ОРИТ является необходимость оценки непрерывности ЭЭГ-кривых, отражающих биоэлектрическую активность головного мозга. Её интермиттирующее угнетение встречается у пациентов с грубым поражением мозга и его называют паттерном «вспышка-подавление» (burst-suppression). Также этот паттерн регистрируют при медикаментозной седации или гипотермии, и он является целевым электрографическим биомаркером при купировании БСЭС или злокачественной внутричерепной гипертензии. Длительность межвспышечного интервала коррелирует с тяжестью повреждения головного мозга и глубиной наркоза. Для описания непрерывности ЭЭГ используют следующие градации:
Вспышка – графоэлемент имеющий 4 и более фазы и/или длительность более 0,5 сек. Максимальная длительность вспышки без эпизодов угнетения/подавления может составлять 30 секунд.
При описании паттерна следует указать:
- Локализацию вспышек. Для этого используют те же термины, что и для описания локализации периодических и ритмичных разрядов, например генерализованная, латерализованная.
- Длительность вспышки и межвспышечного интервала. Продолжительность межвспышечного интервала прямо связана с тяжестью повреждения головного мозга или глубиной седации.
- Остроту графоэлементов. Для этого используют термины-модификаторы, аналогичные описанию периодических разрядов.
- Эпилептиформность вспышек. Выраженно эпилептиформными называют вспышки в структуре паттерна «вспышка-подавление», при условии, что 50% из них содержат 2 эпилептиформных графоэлемента в пределах одной вспышки с приблизительной частотой 1 Гц, или ритмичные потенциально иктальные паттерны.
- Идентичность морфологии вспышек. Вспышки считают одинаковыми, если начало (первые 0.5 сек) каждой вспышки при визуальной оценке выглядит абсолютно одинаково. Паттерн "вспышка-подавление" с одинаковой морфологией вспышек и равным межвспышечным интервалом считают злокачественным с крайне низкой вероятностью восстановления сознания.
Одиночные эпилептиформные разряды (sporadic epileptiform discharges)
Описание и классификация эпилептиформных графоэлементов у больных с тяжелым повреждением мозга не отличаются от классических подходов. К ним относят
- спайк,
- полиспайк,
- острая волна и комплексы спайк-волна,
возникающие не ритмично и не периодично. Несмотря на то, что все графоэлементы имеют схожую диагностическую значимость, в протоколе ЭЭГ следует указать их морфологию согласно существующим определениям. Для прогнозирования перехода интериктальных разрядов в иктальные (эпилептический приступ) определяющим является частота их возникновения. Для облегчения подсчёта и стандартизации описания, следует использовать формулировки, представленные в таблице:
Генерализованная спайк-волновая активность с частотой более 3 Гц,
а также генерализованная или региональная эпилептиформная активность любой морфологии с частотой более 4 Гц, длящаяся более 10 секунд, являются признаком электрографического приступа.
Ритмичные и периодические паттерны графоэлементов (rhythmic or periodic patterns)
Особенностью ЭЭГ у больных с энцефалопатией, проявляющейся угнетением бодрствования, является высокая частота регистрации стереотипных сочетаний одинаковых графоэлементов, которые, согласно классификации H. Luders называют «Особые паттерны».
Разряд – графоэлемент имеющий не более 3 фаз и длительность не более 0,5 сек. Вспышка имеет более 4-х фаз или длительность более 0,5 сек.
Паттерн – регистрация минимум 6 возникающих подряд графоэлементов одинаковой морфологии и похожим межразрядным интервалом. При меньшем количестве разрядов, их описывают как спорадические электрические разряды.
Отдельные разряды и волны, составляющие паттерн, могут иметь эпилептиформную морфологию, однако в 2013 г из классификации ACNS термин «эпилептиформный» был исключен, а «особые» паттерны названы «ритмичными и периодическими» . Это было сделано для исключения однозначной связи между ритмическими периодическими паттернами (РПП) и эпилептическими приступами, поскольку термин «эпилептиформный» может ввести в заблуждение клинициста, приводя к неверному выбору терапии.
Сочетание отдельных стереотипных графоэлементов ЭЭГ, составляющих РПП, может иметь самостоятельное диагностическое и прогностическое значение. Учитывая невозможность полноценной клинической оценки у больных с угнетением уровня бодрствования, систематизация и анализ этих паттернов имеет критическое значение. Для их описания следует пользоваться схемой, включающей обозначение их локализации, морфологии и дополнительных, модифицирующих, признаков.
Схема описания РПП представляет собой сочетание двух основных терминов, отражающих локализацию графоэлементов и их морфологию. При наличии к описанию РПП добавляют специальные уточняющие термины - «модификаторы». Они могут определять иктальный характер паттерна или быть специфичными для некоторых видов энцефалопатий.
В клинической практике при описании ЭЭГ у пациентов с энцефалопатией, сопровождающейся угнетением уровня бодрствования, достаточна форма отчета, содержащая описание фонового ритма, эпилептиформных разрядов и РПП по представленной схеме. Для того чтобы уточнить характер наблюдаемого паттерна возможно использовать дополнительные термины – модификаторы. Они позволяют более детально описать РПП акцентируя внимание клинициста на его возможном иктальном характере.
Клиническую значимость имеют модификаторы, отражающие представленность (индекс) паттерна в записи и продолжительность его непрерывной регистрации. Оценка представленности паттерна в записи необходима для решения вопроса о назначении противоэпилептической терапии, ее контроле и оценке функционального состояния мозга при динамичном наблюдении. Представленность (индекс) паттерна отражает его процентное содержание в течение всей записи или эпохи, выбранной для анализа ЭЭГ. Термины «индекс» и «представленность» синонимичны, но при использовании «индекса» следует указать точный процент записи ЭЭГ, во время которой регистрировали описываемый РПП, а с «представленностью» нужно применять приблизительные градации.
Частота графоэлементов в паттерне имеет важное значение. Чем выше этот показатель, тем более вероятен его иктальный характер. Например, в паттерне ГПР частота менее 0,5 Гц, одинаковость расстояния между графоэлементами и идентичность их морофологии, свидетельствует о грубом поражении мозга и является неблагоприятным прогностическим признаком восстановления сознания. И наоборот, частота графоэлементов более 0,5 Гц повышает вероятность его иктального характера, а диапазон от 0,5 до 2,5 Гц следует расценивать как иктально-интериктальный континуум (ИИК). Паттерны с частотой от 0,5 до 2 Гц требуют лечения лишь при наличии ритмичных стереотипных движений, совпадающих с картиной ЭЭГ.
Формирование заключения
На основе протокола формируют краткое резюмирующее заключение с отражением степени изменения биоэлектрической активности мозга. При наличии нескольких отклонений от нормы нужно перечислять их с учетом клинической важности и вносить в заключение только значимые изменения. Так как заключение предназначено, в первую очередь, для направляющего врача оно должно быть максимально кратким и понятным для врача любого уровня квалификации и специализации. В конце заключения возможно дать клинический комментарий, отражающий связь электрографических находок с клиническими событиями и диагностическим запросом.
Пример протокола ЭЭГ в ОРИТ
Клинические примеры
В данном видео приведена запись журнального клуба АСКЛИН с разбором клинических случаев:
Заключение
ЭЭГ – информативный метод для оценки функционального состояния головного мозга. У пациентов с нарушением уровня бодрствования имеются особенности регистрации, интерпретации и формирования заключения ЭЭГ. Единый подход к описанию ЭЭГ необходим для повышения межэкспертного согласия, а также понимания клинической значимости исследования.
Полезные материалы по теме
- ЭЭГ. Мониторинг церебральной функции в ОРИТ.
- Электроэнцефалография у пациентов с нарушением сознания. Методология описания и клинические примеры. Учебно-методическое пособие для врачей. Синкин М.В., Баранова Е.А., Гаврилова Э.Ю., Костромова Н.А., Мифтахова Д.З., Мухамадиева Д.К., Селиверстова Е.Г.
- Синкин М.В., Баранова Е.А., Комольцев И.Г. Методология регистрации и описания электроэнцефалограмм у пациентов с угнетением уровня бодрствования // Медицинский алфавит. Серия «Современная функциональная диагностика». - 2019.-Т. 3.-29 (404).-с. 17-24.
- Баранова Е.А., Данилова Т.В., Халитов И.Р., Синкин М.В. Бессудорожный эпилептический статус с электрографическим паттерном трифазных волн. Анналы клинической и экспериментальной неврологии.2020-14(1): 97-103.doi: 10.25692/ACEN.2020.1.11.
- Баранова Е.А., Синкин М.В. Трифазные волны на электроэнцефалограмме у пациентов с энцефалопатией и их диагностическое значение. Обзор литературы. Медицинский алфавит.- Т.4-2020. - № 30. – С. 38-43.
- Крылов В.В., Синкин М.В., Алейникова И.Б.// Нейрофизиологические методы в нейрохирургии: Нейрохирургия и нейрореаниматология / под общ. ред. Крылова В.В. М.,2018. -гл. Х-с. 92-127.
- Электроэнцефалография у пострадавших с черепно-мозговой травмой. Методические рекомендации - Москва, 2019, с.32.
- Электроэнцефалография у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии под ред. М. В. Синкина, Е. А. Барановой, 2022.
