В данном материале представлена стандартизированная номенклатура реанимационной электроэнцефалографии в клинической практике: преимущества, ограничения и перспективы на примере прогнозирования исхода для пациентов в коме после остановки сердца. Источником послужила данная обзорная статья (Review article. Critical care EEG standardized nomenclature in clinical practice: Strengths, limitations, and outlook on the example of prognostication after cardiac arrest. Pia De Stefano, Margitta Seeck, Andrea O. Rossetti).
Введение
В 2013 году группа экспертов Американского общества клинической нейрофизиологии (ACNS) пересмотрела терминологию реанимационной электроэнцефалографии (ЭЭГ) для создания стандартизированной версии (Hirsch et al., 2013). Цель состояла в том, чтобы упростить терминологию и, в то же время, установить ее в качестве общего глоссария для классификации паттернов ЭЭГ, улучшить их распознавание, описание и обобщение.
Важной целью было исключить все термины, которые могут придать "априори" определенный клинический оттенок некоторым паттернам ЭЭГ. Например, генерализованные периодические разряды (ГПР) и латерализованные периодические разряды (ЛПР) ранее назывались "генерализованными/латерализованными периодическими эпилептиформными разрядами", но поскольку эти паттерны не всегда имеют эпилептиформную коннотацию, терминология была адаптирована, с исключением этого слова (Hirsch et al., 2013). Тем не менее, "эпилептиформная" коннотация ГПР и ЛПР неоднократно описывалась впоследствии.
Необходимость интерпретации клинического значения определенных паттернов все еще существует и представляется особенно важным, когда клиницисты хотят сориентироваться в необходимости начать или скорректировать фармакотерапию. В связи с этим была разработана новая версия Терминологии (Hirsch et al., 2021), которая добавляет клинические интерпретации и определения к некоторым паттернам ЭЭГ, в то время как версия 2013 г. была чисто описательной. В этом смысле, новая терминология 2021 года вновь ввела некоторые из тех клинических коннотаций, которые были исключены в версии 2013 года, с точными и пунктуальными определениями.
Цель работы - предложить читателю некоторые подсказки для размышления относительно расширенного использования номенклатуры ACNS в клинических ситуациях. Для практических целей авторы сосредоточили свои размышления на прогнозировании исхода для пациентов в коме после остановки сердца.
Терминология ЭЭГ
Терминология ACNS (Hirsch et al., 2013) устанавливает пошаговое описание ЭЭГ с периодическими или ритмическими паттернами, путем определения основного термина-1, связанного с анатомическим распределением (генерализованный, латерализованный, билатеральный независимый, мультифокальный), и основного термина-2, относящегося к графическому виду паттерна (периодические разряды, латерализованные, билатеральные независимые, мультифокальные), морфологии паттерна (периодические разряды, ритмическая дельта-активность, спайк-волна или острая волна). После этого могут применяться модификаторы: распространенность, продолжительность, частота, абсолютная амплитуда, полярность, стимул-индуцированность, эволюция и плюс (+). Наконец, фон ЭЭГ может быть симметричным или асимметричным, лобно-затылочный градиент может присутствовать, отсутствовать или быть инвертированным, амплитуда фона может быть нормальной, низкой или подавленной. Фон может быть непрерывным, почти непрерывным, прерывистым, представлять собой паттерн вспышка-подавление.
Реактивность ЭЭГ должна быть проверена и описана.
Основные изменения в новой версии (Hirsch et al., 2021) касаются определений электрографического или электроклинического приступа/статуса, краткого описания картины ЭЭГ, потенциально иктальных ритмических разрядов, а также важнейшей концепции иктально-интериктального континуума (ИИК).
Преимущества
Терминология 2013 года (с редакцией от 2021 года) представляет собой большое достижение в стандартизации характеристик ЭЭГ, она может быть быстро освоена и использована, с значительным межэкспертным согласием среди нейрофизиологов с разным уровнем квалификации.
Ограничения
Необходимость дать клиническую интерпретацию описанным паттернам возникла после первых исследований, в которых применялась терминология 2013 года, в частности, в поисках "эпилептиформной" коннотации, которая была исключена. Необходимость обозначить клиническое значение определенных паттернов ЭЭГ четко проявилась также после публикации Зальцбургских критериев для определения бессудорожного эпилептического статуса (БСЭС). Среди ритмичных и периодических паттернов, наиболее важными для прогнозирования после остановки сердца являются генерализованные: генерализованная ритмическая дельта-активность не ассоциируется с приступами (Rodriguez Ruiz et al., 2017), и скорее представляет собой другой основной механизм, связанный с дисфункцией глубоких генераторов у пациентов с энцефалопатией или хроническими поражениями мозга (Accolla et al., 2011; Sutter and Kaplan, 2013; Kim et al., 2021). Напротив, генерализованные периодические разряды (ГПР) связаны с глубокой, потенциально эпилептической дисфункцией мозга, в частности, когда присутствует модификатор (+). ГПР действительно представляют собой один из лучших примеров так называемого иктально-интериктального континуума", ЭЭГ-признака динамического патофизиологического состояния, склонного к развитию приступов.
Особый интерес для пациентов после остановки сердца представляют такие паттерны, как не эволюционирующие, низкочастотные (0,5-2,5 Гц) ГПР в отсутствие клинических проявлений, значение которых до сих пор остается спорным. Дифференциация между ГПР, ассоциированными с БСЭС, который поддается лечению и необратимыми ГПР у пациентов в коматозном состоянии (Bauer and Trinka, 2010) имеет решающее значение для прогнозирования, поскольку это подразумевает необходимость назначения лечения в первом случае, и его бесполезность во втором.
Последние данные свидетельствуют о том, что непрерывность фона указывает потенциально благоприятный исход, особенно если она присутствует в течение 12 часов после остановки сердца (Ruijter et al., 2015).
Одни только критерии ЭЭГ иногда могут быть недостаточными для правильной характеристики паттернов ЭЭГ, особенно в случае признаков, относящихся к так называемому "иктально-интериктальному континууму" (в частности, ГПР), и что другие клинические или электрофизиологические признаки могут помочь сориентироваться в лечении. Например, ГПР низкой частоты на реактивном, непрерывном фоне, у пациента с сохраненными рефлексами ствола мозга, флексорными двигательными ответами, низким уровнем нейронспецифической энолазы в сыворотке крови, сохранением кортикальных компонентов ССВП и отсутствием аноксического поражения при МРТ, может считаться “эпилептическим паттерном", потенциально отвечающим на противосудорожные препараты. В то же время ГПР может быть паттерном с прогностически неблагоприятным исходом, когда он ассоциируется с ареактивным, подавленным фоном, отсутствием стволовых рефлексов и корковых компонентов ССВП, высоким уровнем нейронспецифической енолазы и диффузным аноксическим поражениям на МРТ.
Концепция "трехмерного" биологического континуума хорошо показывает эту сложность во взаимосвязи между структурным повреждением мозга, эпилептической активностью и степенью комы, и как чрезмерная эпилептическая активность может играть роль в усугублении самого повреждения мозга; однако, если структурные повреждения значительны, эпилептическая активность играет незначительную роль.
В рамках оценки прогноза у пациентов в коматозном состоянии после остановки сердца, на основании результатов, касающихся ритмических или периодических паттернов, фона и реактивности, критерии ЭЭГ АCNS были применены для определения трех констелляций ЭЭГ, а именно: высоко злокачественная, злокачественная и доброкачественная. Если высоко злокачественная ЭЭГ предсказывает неблагоприятный исход, а доброкачественная ЭЭГ - благоприятный исход, то злокачественные паттерны имеют промежуточное значение.
В рамках высокозлокачественных паттернов рассматривают паттерн “вспышка-подавление” (50-99% записи состоит из подавления), который наряду с ГПР является одним из наиболее изученных в данной клинической ситуации.
Низкая амплитуда, подавленный или подавленный со вспышками фон прогнозируют неблагоприятный исход, так же как генерализованное подавление и синхронные паттерны с 50% подавлением.
Оценка реактивности фоновой ЭЭГ критична у пациентов в коме после остановки сердца, так как часто описывается как предиктор хорошего исхода. К сожалению, межэкспертное согласие в определении реактивности в терминологии ACNS может быть относительно непоследовательным, и этот аспект остается ограничением, которое потенциально может быть улучшено с помощью протоколируемого тестирования.
Паттерн “вспышка-подавление” считают независимым предиктором неблагоприятного исхода, но не неизменно. Например, наличие вспышек тета-активности, которые увеличиваются с течением времени, было описано как связанное с благоприятным исходом, и неожиданно у этих пациентов наблюдалось восстановление после очень длительной комы. Другие параметры ЭЭГ на фоне подавления помогают уточнить прогноз: неблагоприяный исход сильно связан с идентичными вспышками, и ''эпилептиформными'' паттренами “вспышка-подавление” (“вспышка-подавлние” с полиспайками высокой амплитуды) у пациентов с миоклоническим статусом. Эти два профиля паттерна “вспышка-подавление” нашли свое место в новой предложенной терминологии (Hirsch et al., 2021).
Как и в случае с ГПР, для паттерна “вспышка-подавление” прогнозирование исхода представляется более надежным, если интегрировать информации при мультимодальном подходе: ЭЭГ паттерны в сочетании с временными характеристиками, непрерывностью фона, реактивностью и амплитудные характеристики, интегрируя также клиническое обследование, уровень нейронспецифической енолозы в сыворотке, и МРТ кажется более надежным в прогнозировании исхода при постаноксическом миоклонусе.
Перспективы
Авторы предлагают три пути, предусматривающих более эффективное использование номенклатуры, лучше подходящее для клинических ситуаций.
1. Лучшее понимание патофизиологических механизмов, генерирующих определенный паттерн ЭЭГ, и вовлеченных структур мозга. Одним из возможных подходов может быть одновременная запись ЭЭГ-фМРТ для изучения анатомии, вовлеченной в конкретные паттерны ЭЭГ. Например, во время генерализованных спайк-волновых разрядов при генерализованной эпилепсии исследования ЭЭГ-фМРТ постоянно описывают активацию таламуса, связанную с распространенной деактивацией неокортикальной области. Наконец, ПЭТ и ОФЭКТ представляют собой перспективные инструменты, позволяющие изучать соответственно изменения в метаболизме мозга и в перфузии.
2. Интеграция терминологии ACNS в клинический контекст: неврологический осмотр, время появления паттерна ЭЭГ, сопутствующее лечение, включая седацию, другие электрофизиологические переменные (ССВП), визуализация (морфологическая и, возможно, функциональная МРТ), лабораторные показатели и стандартизированная оценка результата (например, Шкала категорий церебральной деятельности и/или оценка по модифицированной шкале Рэнкина в течение 3-6 месяцев) должны быть объединены для создания некоторых "электроклинических профилей", которые могут быть использованы в качестве помощи для клинических целей. В идеале это позволит достичь консенсуса относительно значимости тех паттернов ЭЭГ, которые все еще имеют неоднозначную трактовку.
3. Составление общих, стандартизированных терапевтических схем, адаптированных для пациентов, находящихся в ОРИТ. Они часто уже находятся под наркозом, и обычные протоколы лечения БСЭС могут быть не совсем применимы; концепция рефрактерного и суперрефрактерного БСЭС может быть, следовательно, несколько иной. Кроме того, клиническое улучшение, требуемое Зальцбургскими критериями для определения БСЭС, может быть трудно установить у этих пациентов. Можно предложить фармакологическое тестирование для установления валидированных стандартизированных терапевтических подходов с точки зрения агрессивности, продолжительности и сроков, как это происходит в настоящее время.
Оборудование
К регистраторам ЭЭГ, работающим в палатах интенсивной терапии предъявляются особые требования по безопасности и шумозащищенности. Российский производитель медицинской техники, компания Нейрософт, предлагает решение для ЭЭГ в ПИТ.
Этот комплекс специально разработан для проведения ЭЭГ-видеомониторинга в палатах интенсивной терапии. Мобильная стойка-телега с регулируемой высотой столешницы и надежными тормозами позволяет разместить систему у постели пациента. Система позволяет проводить регистрацию до 39 ЭЭГ-каналов с синхронным видеомониторингом. В программе предусмотрен автоматический поиск пароксизмальной активности и тревожные оповещения на заданный адрес электронной почты.
Заключение
Авторы предполагают, что сочетание понимания механизмов, лежащих в основе паттернов ЭЭГ, мультимодальной интеграции номенклатуры в клинический контекст и однородности терапевтических схем между центрами может привести к более эффективному использованию номенклатуры ACNS, что имеет значение для тактики лечения.
