Электроэнцефалография – чувствительный неинвазивный метод исследования функционального состояния головного мозга. В частности в последнее время все чаще ЭЭГ применяется для мониторинга церебральной функции в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и в палатах интенсивной терапии (ПИТ).
При длительном нахождении в бессознательном состоянии у пациента реанимации могут развиться неврологические заболевания вплоть до эпилептического статуса, что негативно сказывается на состоянии пациента и результате лечения.
Актуальность проблемы
Оценка функционального состояния организма в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии является непременным условием адекватности проводимого лечения.
Однако, в большинстве отделений мониторинг ограничивается параметрами АД, ЧСС, ЭКГ и сатурации кислорода. Крайне редко используется оценка состояния функциональной активности мозга.
В то же время именно адекватность функционирования центральной нервной системы позволяет оценить степень угнетения функциональной активности мозга (при разных уровнях угнетения сознания), а так же предположить прогноз и исход заболевания.
Регламентирующие документы
Проведение ЭЭГ-мониторинга в ОРИТ и ПИТ в России регламентировано следующими приказами Министерства здравоохранения:
Кроме это есть несколько публикаций с описанием метода и оценкой его эффективности:
- Александров М.В.1, Александрова Т.В.2, ПовалюхинаЕ.С.: Электроэнцефалографический мониторинг в отделении реанимации и интенсивной терапии/Александров М.В. //ВЕСТНИК СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ИМ. И.И. МЕЧНИКОВА.-2018г.- Том 10 №3.-С.81-90.
- Лебедева А.В.Хомутов В.Е., Ершов А.Г, Гузь Д.В.: Неконвульсивные приступы и неконвульсивныйэпилептический статус. Новые возможности терапии /Лебедева А.В и соавт.// Эпилепсия и пароксизмальные состояния.-2012г.-Том4 №2.- С 28-32.
- Беляев О.В., Смыгин Д.В.: Рекомендации экспертного совета
по нейрофизиологии российской противоэпилептической лиги
по проведению рутинной ЭЭГ/ Беляев О.В.// Эпилепсия
и пароксизмальные состояния.- 2016г.-Том 8 №4.-С.99-108. - ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЯ У ПАЦИЕНТОВ ОТДЕЛЕНИЙ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ под ред. М. В. Синкина, Е. А. Барановой, 2022.
Когда необходимо проводить ЭЭГ-мониторинг в реанимации
- подозрение на неконвульсивный эпилептический статус (бессудорожный эпилептический статус (БЭС));
- расстройства сознания неуточненной этиологии;
- пароксизмальные нарушения поведения;
- мониторирование глубины наркоза в условиях медицинской седации;
- кома любой этиологии;
- диагностика периодических разрядов на ЭЭГ;
- определение электроцеребральной инактивности;
- контроль эффективности противосудорожной терапии.
Условия проведения ЭЭГ в ОРИТ
Требования к оборудованию
- Высокое качество регистрируемого сигнала (оборудование должно обладать низким уровнем собственных шумов и высоким
уровнем подавления синфазной помехи). - Возможность проведения стимуляционных (активирующих) проб: фото-, фоно- и токовую стимуляцию.
- Возможность постановки 21-32 каналов (минимальное количество 10 каналов).
- Регистрация видео высокого разрешения (для определения артефактов записи и клинических проявлений электрической активности головного мозга).
Мобильность комплекса регистрации ЭЭГ
Регистрация ЭЭГ в палатах интенсивной терапии накладывает дополнительные ограничения на характеристики оборудования. Необходим мобильный комплекс на базе современного электроэнцефалографа с надежной системой шумоподавления и высочайшим качеством регистрации сигнала.
Видеомониторинг и проведение проб со стимуляцией является обязательным требованием к такому комплексу.
Не редко регистрация ЭЭГ в палатах интенсивной терапии проводится не со скальповых, а с инвазивных электродов, установленных непосредственно на кору головного мозга.
Количество каналов регистрации может составлять от 19 до 64.
Методические особенности выполнения ЭЭГ в реанимации
- Для оценки электрической активности головного мозга необходимо использовать аппаратуру с, как минимум, 10 диагностическими каналами, расположенными по международной системе «10-20».
- Использование канала ЭКГ обязательно. Для мониторинга других физиологических показателей могут потребоваться дополнительные каналы: электромиограмма (ЭМГ), электроокулограмма (ЭОГ).
- Для регистрации ЭЭГ в реанимации наиболее удобно использовать электродные шапочки с предустановленными электродами.
При наличии косно-пластических дефектов, раневых поверхностей на скальпе, пролежней, рубцов/швов и др. рекомендовано использование чашечковых или мостиковых электродов с фиксацией их резиновым шлемом или на адгезивную пасту/пластырь. При отсутствии сознания у пациента, а также для диагностики электроцеребральной инактивности используют субдермальные игольчатые (одноразовые) электроды.
При обследовании пациентов в критических состояниях предпочтение отдают длительному ЭЭГ-мониторингу для оценки сменяемости паттернов и динамики биоритмики головного мозга. Целесообразно сочетать визуальную оценку ЭЭГ с методиками количественной ЭЭГ.
Обязательно выполнение функциональных проб для оценки реактивности ЦНС (оценивают реакцию десинхронизации на боль, звук и свет).
Неконвульсивные приступы и неконвульсивные эпилептический статус
- НКЭС чаще всего развивается вслед за «купированием» судорог или иных приступов, наряду со стойким сохранением неврологической дисфункции, несмотря на адекватно проводимое лечение.
- В реанимационных отделениях для неврологических пациентов до 34% пациентов, у которых проводится ЭЭГ-мониторинг, имеют неконвульсивные приступы (НКП). В 76% при данных приступах имеет место неконвульсивныйэпилептический статус (НКЭС).
- Даже после исключения всех пациентов с наличием каких-либо приступов в анамнезе, до 8% пациентов в коме имеют НКП.
Особую важность в этих условиях приобретает как можно более ранняя диагностика подобных пациентов, так как факторы, связанные с приступной активностью, а именно изменения церебральной метаболической активности, несоответствие процессов нейрональногоэнергопотребления и обеспечения энергией, могут разительно ухудшить дальнейший прогноз для пациента, находящегося в реанимационных отделениях с эпилептическим статусом.
Мониторинг глубины наркоза в условиях реанимации
Седация — контролируемый уровень медикаментозной депрессии сознания, при котором сохранены защитные рефлексы, обеспечивается адекватно дыхание и есть ответы на физические стимулы или вербальные команды. Также седацию определяют как комплекс медикаментозных и немедикаментозных средств, предназначенный обеспечить физический и психический комфорт пациента и облегчить технику ухода в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии.
- Возбуждение достаточно часто встречается среди пациентов ОАРИТ:
в 16—71% случаев, при этом выраженная ажитация — в 16—46% случаев. - Недостаточная или избыточная седация приводит к посттравматическим стрессовым расстройствам, наблюдаемым у 15—27% реанимационных пациентов , существенно ухудшающим качество их жизни.
Внутривенные и ингаляционные анестетики неодинаково влияют на ЭЭГ, и их эквипотенциальные концентрации продуцируют сильно различающиеся ЭЭГ-частоты.
Тем не менее всеобщее правило изменения картины ЭЭГ под их действием, предложенное Faulconer A.J. и Bickford R.G. (1990), которое проявляется как «замедление частоты и первоначальный подъем, за которым следует снижение амплитуды ЭЭГ в зависимости от клинического диапазона глубины анестезии», может быть применено для большинства используемых сегодня анестетиков.
Для точного определения глубины наркоза по ЭЭГ разработаны специализированные медицинские комплексы, которые помогают точно определить уровень седации пациента не только в реанимации, но и во время проведения оперативного лечения.
Кома различной этиологии
Паттерны комы:
- Альфа-кома
- Веретенная кома
- Бета-кома
- Тета-кома
- Дельта-кома
Альфа-кома
ЭЭГ пациента в коме или ступоре с преобладанием активности альфа-диапазона. ЭЭГ у пациентов в ступоре или коме могут выглядеть как ЭЭГ «бодрствования» и имеют следующие причины:
- очаговое поражение на понтомезэнцефальном уровне, вызывающее нарушение сознания без поражения механизмов генерации основных ЭЭГ ритмов, в некоторых случаях с сохранной реакцией на фотостимуляцию. Подобный паттерн может регистрироваться также у пациентов с «locked-in» синдромом с сохранным сознанием.
- выраженная аноксическая энцефалопатия с отсутствием реакции на сенсорные стимулы.
- лекарственная интоксикация.
Интерпретация: Альфа-кома всегда имеет неблагоприятный прогноз, за исключением случаев лекарственной интоксикации.
Бета-кома
ЭЭГ с доминирующей бета-активностью амплитудой более 30 мкВ у пациентов в состоянии ступора или комы.
Интерпретация: бета-кома или бета-ступор чаще всего вызваны интоксикацией и поэтому обычно имеют обратимый характер.
Тета-кома
ЭЭГ у пациентов в состоянии ступора или комы с доминирующей тета-активностью и амплитудой более 30 мкВ.
Интерпретация: регистрируется у пациентов в коме или ступоре, которые вызваны выраженной диффузной энцефалопатией. Прогноз зависит от основного процесса, и потенциально обратим.
Дельта-кома
ЭЭГ у пациентов в состоянии ступора или комы с преобладанием нерегулярной высокоамплитудной дельта-активности.
Интерпретация: дельта-кома это паттерн ЭЭГ у пациентов, причиной коматозного (ступорозного) состояния которых является выраженная диффузная энцефалопатия. Вероятно, в генезе нерегулярных дельта-колебаний главную роль играет корковая деафферентация. Прогноз в значительной степени зависит от основного процесса. Потенциально обратимое состояние.
Ритм бреши
У пациентов с черепно-мозговой травмой, с переломом черепа, а также после трепанации может наблюдаться ритм бреши на ЭЭГ:
Периодические паттерны
К ним относятся паттерны «вспышка-ослабление», «вспышка-подавление».
Паттерн отражает прогредиентный распад механизмов генерации биоритмики головного мозга в терминальную фазу церебральной недостаточности.
Паттерн не обладает нозоспецифичностью.
Паттерн «Вспышка-ослабление» состоит из чередования периодов (длительностью > 0,5 с), отличающихся по амплитуде более чем
в 2 раза.
Паттерн «Вспышка-подавление» состоит из чередования периодов активности средней или высокой амплитуды длительностью более 0,5 с (вспышка) и периодов глубокой депрессии (амплитуда потенциалов
не более 10 мкВ).
В следующем коротком видеоролике представлено обсуждение ЭЭГ-паттерна вспышка-подавление (Баранова Е.А., Синкин М.В.):
Электроцеребральная инактивность (биоэлектрическое молчание)
Паттерн ЭЭГ с амплитудой, не превышающей 2 мкВ при записи скальповыми электродами в референтных отведениях (межэлектродное расстояние не менее 7 см, импеданс не более 10 кОм). Должны выполняться следующие требования:
- запись от, как минимум, 8 скальповых электродов (с ушными референтами).
- проверка работоспособности аппаратуры (например, калибровка, тестирование на артефакты прикосновения).
- соответствующее усиление сигналов (уровень шумов не более 2 мкВ).
- снижение нижних фильтров (до 0.3 Гц), высокие фильтры не менее 30 Гц.
- документация ЭКГ, дыхания и двигательных артефактов.
- длительность записи не менее 30 минут.
- должна отсутствовать ЭЭГ-активность в ответ на сильные соматосенсорные, слуховые и зрительные стимулы.
Интерпретация: ни один пациент с документированной электроцеребральной инактивностью не выжил, если использовались следующие критерии:
- удовлетворялись критерии клинической смерти мозга на протяжении минимум 6 часов.
- кома не была вызвана передозировкой седативных препаратов.
- температура тела была выше 35 градусов.
- у пациента не было гипотензивного эпизода непосредственно перед записью.
Эти рекомендации относятся ко взрослым и могут быть неадекватными для детей, особенно младенческого возраста.
Кроме регистрации ЭЭГ для определения биоэлектрического молчания, как правило, проводят также регистрацию вызванных потенциалов мозга на вспышки света, звук, боль.
Оборудование
К регистраторам ЭЭГ, работающим в палатах интенсивной терапии предъявляются особые требования по безопасности и шумозащищенности. Российский производитель медицинской техники, компания Нейрософт, предлагает решение для ЭЭГ в ПИТ.
Этот комплекс специально разработан для проведения ЭЭГ-видеомониторинга в палатах интенсивной терапии. Мобильная стойка-телега с регулируемой высотой столешницы и надежными тормозами позволяет разместить систему у постели пациента. Система позволяет проводить регистрацию до 39 ЭЭГ-каналов с синхронным видеомониторингом. В программе предусмотрен автоматический поиск пароксизмальной активности и тревожные оповещения на заданный адрес электронной почты.
Клинические примеры
В данном видео приведена запись журнального клуба АСКЛИН с разбором клинических случаев:
Выводы:
Проведение ЭЭГ-видеомониторинга в ОРИТ может помочь:
- Точно определить состояние ЦНС и его динамику
- Определить наличие бессудорожных эпилептических приступов и вовремя их купировать
- Своевременно скорректировать лечение
- Спрогнозировать исход заболевания
В данном видео от АСКЛИН описаны клинические примеры использования ЭЭГ в ОРИТ:
Примеры регистрации ЭЭГ и ВП в ОРИТ
В данном видео доктор Евгения Юрьевна Новиква рассказывает об опыте применения ЭЭГ в ПИТ в Ивановской Областной клинической больнице:
В данном видео доктор Михаил Владимирович Синкин рассказывает о патологических паттернах ЭЭГ в ОРИТ:
Еще одно видео АСКЛИН с обзором публикаций в области ЭЭГ в ОРИТ:
Для унификации терминологии ЭЭГ в ПИТ Американское общество клинической нейрофизиологии (ACNS) в 2013 году предложило стандартизованную номенклатуру, которая была обновлена в 2021 году.