Оценивать дозу вечернего базального инсулина необходимо по уровню глюкозы крови ночью и утром.
Если колебания сахара крови не превышают 1,0 моль, и не было гипогликемии, значит, доза базального инсулина подобрана верно. У детей и взрослых в медовый месяц колебания могут достигать до 2,0 моль из-за высокой чувствительности к инсулину.
Часто на практике увеличение дозы ночного базального инсулина осуществляется по уровню глюкозы натощак. Если глюкоза крови утром выше целевых значений, просто увеличивается доза ночного инсулина. Это не совсем верный подход. Необходимо сначала разобраться, почему утром высокий уровень глюкозы.
Утренняя гипергликемия – одна из самых сложных проблем в лечении сахарного диабета.
Причиной высокого уровня гликемии утром могут быть:
1. Высокий уровень гликемии перед сном.
2. «Поздний ужин»: («медленная» еда вечером, которая «вылазит» ночью и «висит» всю ночь).
3. Недостаток инсулина.
4. Недостаточная продолжительность действия инсулина.
5. Ночные гипогликемии.
6. Феномен «утренней зари».
7. Рост уровня глюкозы после пробуждения («стресс пробуждения», феномен «ноги на пол»).
В этом перечне не перечислены такие технические причины, как неисправность шприц-ручки, загиб канюли, испорченный инсулин, введение в места липодистрофий и др.
Какие возможны варианты
1) Глюкоза ночью и утром в пределах целевого уровня – оптимальная доза базального инсулина.
2) Линейный рост - нехватка базального инсулина (мало инсулина).На мониторинге мы видим, что глюкоза крови с 01.00 непрерывно растет, значит надо увеличивать дозу базального инсулина. Но, если на ужин ели «тяжелую» пищу (пельмени, макароны, много мяса и др.), то это может «вылезать» еда!
3) Рост глюкозы крови начинается ближе к утру и растет постепенно - недостаточная продолжительность действия инсулина (инсулин «не тянет» до утра).Что можно сделать в таком случае:
а) сместить время инъекции на более позднее время;
б) попробовать увеличить дозу инсулина – если нет тенденции к низкому уровню глюкозы;
в) вводить инсулин в более «медленное» место (ногу);
г) заменить инсулин на аналог.
4) Низкий уровень глюкозы ночью, а утром высокий. Такая ситуация говорит об избытке базального инсулина.
Если доза базального инсулина избыточна, то ночью может быть низкий уровень глюкозы крови, на что организм реагирует выбросом гликогена из печени и уровень глюкозы крови растет (так называемый «откат»). Гипогликемия чаще возникает на пике действия инсулина длительного действия (если вводится «пиковый» инсулин). Гипогликемию человек может и не почувствовать. Может быть просто приступ потливости (человек просыпается весь мокрый), человеку могут сниться кошмары, а также могут возникнуть другие неспецифические симптомы. Гипогликемия может длиться несколько минут и ее можно не «поймать» при измерении глюкозы (иногда даже на мониторинге).
Вместо гипогликемии фиксируются высокий уровень глюкозы и увеличивается доза инсулина. Но вместо снижения глюкозы крови получаем еще больший рост. Такая ситуация часто встречается при введении «пиковых» инсулинов. Это синдром Сомоджи - синдром передозировки инсулина.
5) Резкий рост глюкозы под утро - «утренняя заря».В такой ситуации мы видим, что ночью глюкоза находится в целевом диапазоне, но с 4-5 утра начинается резкий рост. Борьба с «зарей» непроста. Если человек на помпе, на это время выставляется большая доза введения инсулина. Если нет, «зарю» надо «скалывать» коротким инсулином. И часто «скалывать» надо на предупреждение (т.е. путем мониторинга или частых замеров четко определяется, в какое время начинается заря, и короткий инсулин вводится до этого времени, т.к. когда «заря» развернулась, «сколоть» ее непросто).
6) Рост уровня глюкозы после пробуждения («стресс пробуждения», феномен «ноги на пол»).
Ситуация похожа с «утренней зарей», но возникает после того как человек проснулся. Т.е. человек проснулся с нормальным уровнем глюкозы крови, получает базальный инсулин суточного действия, не завтракает и не вводит инсулин короткого действия. Казалось бы, глюкоза крови не должна расти (еды нет, базальный инсулин есть). Однако нередко, чем дольше не ест человек, тем больше растет глюкоза и плохо «скалывается» коротким инсулином. Это печень начинает Вас «кормить», раз не хотите есть сами. В такой ситуации надо ввести привычку завтракать вскоре после пробуждения.
В целом, ситуации с утренней зарей, передозировкой или нехваткой инсулина бывает очень сложно дифференцировать.
Также возможен вариант, когда нужно снижать дозировки инсулина: плавное снижение сахара в течение ночи. При таком варианте следует уменьшить дозу ночного инсулина и просониторить 3 ночи.
