Перелом лодыжек, разрыв связок - самые частые причины артроза голеностопного сустава
Голеностопный сустав составляют три кости: большеберцовая, малоберцовая и таранная. Верхние кости образуют т.н. лодыжки, их три: наружная (это конец малоберцовой кости), внутренняя (это боковой выступ большеберцовой кости), и задний край большеберцовой кости. Все три лодыжки ограничивают движения по блоку таранной кости, на котором и происходит движения в голеностопе. Строго в одном направлении - вперед и назад.
Голеностопный сустав - один из самых часто травмируемых, миллионы людей каждый день подворачивают стопу на ровном месте, при занятиях спортом, танцами, на работе и т.д. Если просто подвернуть - ничего страшного, поболит пару дней, и пройдет. Если подвернуть (обычно внутрь), да еще и упасть сверху, почти всегда рвутся связки голеностопа. Верный признак, помимо боли - большой отёк и гематома на следующий день. Если сразу же после получения травмы не наложить гипс и не встать на костыли, с большой степенью вероятности разовьётся сначала хроническая нестабильность, а затем и артроз голеностопного сустава.
Примерно то же самое и с лодыжками: если сразу не обездвижить сустав, не поставить лодыжки на место (хоть закрыто, хоть хирургически), и дать им срастись со смещением - неизбежно разовьётся артроз. Разумеется, не за месяцы, а через сколько-то лет, как и любой другой посттравматический артроз.
Как и любой артрозный сустав, голеностоп болит при движениях. Консервативное лечение идентично что при артрозе колена, что плеча, что тазобедренного сустава - физиопроцедуры, мази, таблетки и т.д. Вот только с физкультурой здесь особо не поможешь - остеофиты разрастаются так, что почти исключают движения, наступает контрактура икроножных мышц.
Когда сустав уже разрушен, встаёт вопрос о хирургическом лечении. Традиционно для нашего продвинутого времени есть два варианта: протезирование и артродез (блокирование сустава).
Дальше излагаю своё личное отношение к выбору способа хирургического лечения артроза голеностопного сустава.
Моё глубокое убеждение - не нужно протезировать голеностопный сустав. По трём причинам: во-первых, эндопротез не даст былой подвижности суставу (как в коленном или тазобедренном, например), поскольку контрактура мышц, капсулы и связок давно болеющего сустава попросту блокирует теоретически возможные сгибание и разгибание, позволяя чуть-чуть (обычно в пределах 5 градусов) сгибать стопу вверх, и немного больше - вниз. Во-вторых, протез голеностопного сустава не предполагает физических нагрузок - бега, прыжков, переноски тяжестей и т.д., поскольку устанавливается он в заведомо невыгодных условиях - мягкая большеберцовая кость, и крайне плохо кровоснабжаемая таранная кость. В-третьих проистекает из во-вторых: протез голеностопного сустава долго не стоит. Когда он расшатывается, его приходится удалять, и делать артродез с применением больших костных трансплантатов и большого количества металлоконструкций, и всё это очень непросто. Единственный ревизионный эндопротез, который я знаю, предполагает замену только верхнего, большеберцового компонента.
Приведу пример. Заглянул на огонёк чужой пациент с расшатавшимся эндопротезом голеностопа, кажется, 5 лет простоял. Сначала покажу амплитуду движений, потом сам протез.
Отправил пациента по месту протезирования. Благо, хирурги там знакомые, нормальные, точно справятся.
Альтернатива эндопротезированию - артродез. Эта операция предполагает удаление разрушенных артрозом суставных поверхностей костей и скрепление их металлическими фиксаторами для сращения. Когда большеберцовая и таранная кости срастаются, получается единое целое. На этом костном конгломерате можно спокойно ходить всю жизнь, заниматься спортом и не думать о нагрузках. Возникает вопрос: как же так, нет движений в суставе, это же неестественно, как же человек будет ходить, и, тем более, бегать? Очень просто - не хуже, а даже лучше, чем до операции. Как я уже писал выше, в процессе болезни мягкие ткани сокращаются, при артродезе они остаются в том же состоянии, они не требуются, ибо сросшиеся кости не нуждаются ни в мышцах, ни в связках, сустава просто нет. Блокированный голеностоп чем-то напоминает ситуацию, когда человек ходит в высоких крепко зашнурованных ботинках - движений в голеностопе нет, а человек идёт себе, и не прихрамывает. А солдаты еще и бегают в берцах!
Второй закономерный вопрос: раз не работает один сустав, значит, нагрузка падает на смежные суставы! Так и есть, падает. И эти суставы перестраиваются, позволяя осуществлять движения, компенсирующие отсутствующий голеностоп. В это трудно поверить, но ниже я покажу пример, как это выглядит в реальности.
Фиксировать сустав можно разными способами - винтами, пластиной, аппаратом Илизарова и т.д. Не имеет значения. В зависимости от способа фиксации нагрузка на ногу начинается с дозированной и доходит до полной в сроки от 6 до 12 недель. В ряде случаев полную нагрузку можно давать даже не дожидаясь, пока наступит консолидация.
В дальнейшем постепенно, если нужно/хочется, можно приступать и к физическим нагрузкам. Хотелось бы показать видео с моими пациентами, но с этим у меня сложности, поэтому сделал скриншоты.
Если получится, выложу как-нибудь ролики. Очень показательные (особенно для скептиков).
Итак, первый пациент - в юности перелом лодыжек, до 55 лет мучился от боли в голеностопе, но пытался сохранять спортивную форму через боль. Долго обсуждали вопрос с протезированием, в итоге здравый смысл победил, как раз с учётом спортивных потребностей, вот результат.
Так вот этот пациент, почти полностью игнорируя рекомендации по нагрузке, через 2 месяца после операции уже гонял на велосипеде. Через 6 - играл в большой теннис, и планировал вернуться в футбол. Любительский, разумеется. Прошло уже лет пять после операции, периодически присылает мне с Дальнего Востока то фото, то видео, хвастается спортивными достижениями )))))
Другой пациент совершенно обычный мужчина с лишним весом, очень далекий от спорта, много лет ходил с подвывихом стопы.
Здесь фиксация пластиной. Основное её преимущество - высокая стабильность, я сразу разрешаю нагрузку 50% в течение месяца, еще 2 недели на доведение нагрузки до полной. Многие дома ходят вообще без костылей (как потом выясняется), в этом нет ничего страшного - при нагрузке кости только плотнее соприкасаются между собой, а нам именно это и нужно.
Никаких болей, вполне достаточные движения, абсолютно нормальная жизнь.
В завершение скажу, что многие хирурги, в дебюте фанатевшие от протезирования голеностопного сустава, спустя 4-5 лет плавно от этой операции отказались, и вернулись к старому доброму артродезу. При этом любителей протезирования всё еще довольно много. Но это временно ;-)))
