Рак шейки матки встречается у относительно молодых пациенток (35-55 лет). А выбор метода лечения основывается исходя из принципов улучшения прогноза заболевания с сохранением качества жизни.
Несмотря на утверждённые чёткие критерии операбельности при соответствующих стадиях рака шейки матки, нередки случаи, когда операция проводится там, где она не показана, а порой и противопоказана, заведомо ухудшая прогноз заболевания и качество жизни.
Переведённый отрывок из европейских рекомендаций по лечению рака шейки матки стадии T1b2/T2a2 при отсутствии данных за поражение лимфоузлов по данным лучевой диагностики.
ESGO (International Journal of Gynecological Cancer & Volume 28, Number 4, May 2018) .
1- Стратегия лечения направлена на избежание сочетания радикального хирургического вмешательства и послеоперационной внешней лучевой терапии из-за значительного увеличения риска осложнений лучевой терапии после радикальной операции и отсутствия влияния на выживаемость.
2- Радикальная (без операции) химиолучевая терапия (ХЛТ) является предпочтительным методом лечения при данной стадии.
3- Диссекция парааортальных лимфатических узлов (ЛУ) может рассматриваться перед ХЛТ и брахитерапией с целью определения зоны облучения. Диссекция тазовых ЛУ не требуется.
4- Радикальная хирургия (радикальная гистерэктомия типа C2) является альтернативным вариантом лечения, особенно в группе пациенток без отрицательных факторов риска (сочетание размера опухоли, лимфоваскулярной инвазии, глубины стромальной инвазии). Качество операции, как параметрэктомии, так и лимфаденэктомии, имеет ключевое! значение в лечении больших опухолей. Интраоперационная оценка статуса ЛУ рекомендуется в качестве первого шага. Если вовлечение ЛУ обнаружено во время операции, включая макрометастазы или микрометастазы (0,2-2мм), следует !избегать! дальнейшей диссекции тазовых ЛУ и радикальной гистерэктомии, а пациенток следует направлять на радикальную ХЛТ и брахитерапию. Диссекция парааортальных ЛУ в данных случаях также может быть выполнена в целях определения стадии. .
5- Неоадъювантная химиотерапия с последующим радикальным хирургическим вмешательством является спорной альтернативой. Преимущество уменьшения размера опухоли в отношении прогноза не доказано.
Не отличается подход и в российских рекомендациях 2020:
Первым из трех возможных вариантов лечения пациенток с РШМ стадий IB2 и IIА2 (IB3, IIA2, FIGO 2019) рекомендована ХЛТ по радикальной программе.
Проведение гистерэктомии после ХЛТ нецелесообразно. Выполнение неоадъювантной ХТ перед проведением ЛТ или ХЛТ также нецелесообразно.
Вторым вариантом предлагается радикальная гистерэктомия С2 с последующей ХЛТ.
Допускается и третий вариант лечения:
неоадъювантная ХТ с последующей расширенной экстирпацией матки и последующей ЛТ, однако тут же говорится:
"..., что неоадъювантная ХТ уменьшает объем опухоли, частоту
метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, число пациенток, которым необходимо проведение адъювантной ЛТ, но не увеличивает! общую выживаемость",
а также "...., что назначение неоадъювантной ХТ с последующим хирургическим лечением уступает ХЛТ по времени до прогрессирования, однако продолжительность жизни пациентов сопоставима.
Из этого можно сделать вывод:
1- первостепенным является МРТ, осмотр и УЗИ с целью максимально точного определения клинической стадии заболевания, которая складывается из 3х важных критериев: размер опухоли, распространение на параметрии, поражение ЛУ.
2 - в случае отсутствия данных за поражение ЛУ или параметрмальной клетчатки, при проведении операции первым шагом является определение сторожевых ЛУ с их интраоперационной оценкой (экспресс биопсией frozen section), предпочтительным является флюоресцентный метод с контрастом ICG- индоцианин зелёный.
3- отсутствие поражения тазовых ЛУ по результатам интраоперационной биопсии позволяет провести необходимый объём хирургического лечения - радикальную гистерэктомию тип C2 с систематической тазовой лимфодиссекцией.
4- при подтверждении метастатического поражения ЛУ по данным интраоперационной биопсии рекомендовано отказаться от удаления матки, а провести парааортальную лимфаденэктомию с последующей ХЛТ по радикальной программе.
Простым языком говоря, опухоли с распространением на параметральную клетчатку или с вовлечением лимфоузлов не должны оперироваться, поскольку выбор хирургической стратегии у данных пациенток не улучшает прогнозов.
Общепринятым подходом в таких случаях является только химиолучевая терапия.
3 года назад в США были опубликованы исследования (Arya Amini et al. Int J Gynecol Cancer. 2018 Oct.), включившие более 9 тыс. пациенток с раком шейки матки 1В2- 2В стадии.
Около 25% пациенток (2151) было выполнено удаление матки с послеоперационной ХЛТ или без нее, остальным была рекомендована только радикальная ХЛТ.
Исследование показало, что среди прооперированных пациенток более, чем в 50% операция не была показана, поскольку имелось либо поражение лимфоузлов, либо распространение опухоли за пределы органа по данным плановой гистологии.
Во избежание неоправданных операций, не улучшающих прогнозы заболевания и одновременно повышающих риски осложнений, должна проводится тщательная оценка стадии заболевания как на диагностическом этапе, так и во время проведения самой операции, начиная с оценки сторожевых лимфоузлов.
Критерием успешности проводимого лечения для хирурга должно быть не проведение операции как таковой, что безусловно требует высокого уровня профессиональной эрудиции, но следование принципам онкологии, основанным на международных стандартах для каждого отдельного заболевания, где эффективность лечения коррелирует с показателями выживаемости, безрецидивного течения и уровнем качества жизни, а не факта проведения хирургического этапа лечения.
Т.е. решение об операции не должно приниматься по принципу: "смогу" удалить или "не смогу" удалить.
В этом и заключается суть общемировой практики междисциплинарных Tumor board, или Онкологических консилиумов, где решение по каждой пациентке принимается совместно коллегией врачей в составе: онколога - хирурга (в данном случае онкогинеколога), медицинского или клинического онколога (а также химиотерапевта, лучевого терапевта), врача лучевой диагностики, онкопсихиолога, анестезиолога и смежных специалистов (уролог, хирург, кардиолог и тд) в зависимости от конкретной ситуации.
Данный пост меня побудило написать неоднократное обращение пациенток с распространёнными стадиями рака шейки матки, где либо уже было выполнено оперативное лечение, либо планировалось его проведение при очевидном поражении параметриев или метастатическом поражении лимфоузлов.
в конце еще раз приведу отрывок из рекомендаций ESGO 2018:
MANAGEMENT OF LOCALLY ADVANCED CERVICAL CANCER
Stage T1b2/T2a2 and Negative Lymph Nodes on Radiological Staging
1- Treatment strategy should aim for avoiding the combination of radical surgery and postoperative external radiotherapy because of the significant increase in morbidity and no evident impact on survival.
2- Definitive platinum-based chemoradiotherapy and brachytherapy are the preferred treatment.
перевод написан выше.
Для примера представляю один из наиболее показательных случаев, когда в Ильинскую больницу за вторым мнением обратилась пациентка, которой было предложено оперативное лечение по поводу рака шейки матки.
На предоставленных фото и видео фрагменте с УЗИ, выполненного на приёме, видно, что опухоль прорастает за пределы органа, распространяясь на параметрии, вплотную подбираясь к стенке мочевого пузыря, но не прорастая её, а также найден при трансабдоминальном исследовании изменённый лимфатический узел.
Это классический пример, когда показана радикальная химиолучевая терапия, поскольку операция в данном случае кроме увеличения рисков для пациентки не принесёт ничего.
Денис Березовский, онкогинеколог, Ильинская больница, Московская область.
