Ольга Комышева, руководитель направления ОМС клиник «Скандинавия АВА-ПЕТЕР»
Получить дорогостоящую помощь по ОМС в кратчайшие сроки нам помогут лазейки в законодательстве. Каждая клиника официально подается в реестр региона, где работает. Так называют утвержденный перечень клиник, которые могут оказывать услуги по системе ОМС. Он публикуется каждый год. Также клиника может податься в списки и в другие регионы, давайте будем называть их реестровыми регионами. Реестровые регионы выделяют определенное количество услуг и денежное обеспечение под эти услуги на год, увеличение этих объемов происходит крайне редко и бюрократически это сложно. Проще говоря, у каждого региона свой бюджет и список возможных покупок на эти деньги, при этом клиники могут зарегистрироваться в любом регионе, не только в своем.
Дорогостоящие услуги: экстрокорпоральное оплодотворение (ЭКО), высокотехнологичные операции (ВМП), лучевая и лекарственная терапия, например при онкологических заболеваниях.
Давайте рассмотрим пример. Вы живете в Санкт-Петербурге и хотели бы сделать операцию по государственной страховке в одной из клиник города. Она работает по ОМС, и в ней хорошие врачи — кажется, пока все сходится. Но очередь на операцию — 2 года. Как так вышло?
Внутри самой клиники все устроено так: клиника N находится в Санкт-Петербурге и подается в реестр только Санкт-Петербурга, им на 2021 год выделено 3,5 млн рублей:
- 1,2 млн на ЭКО;
- 0,7 млн на операции по гинекологии в рамках ВМП;
- 0,5 млн на диагностические услуги МРТ и МСКТ;
- 1,1 млн на лекарственную терапию.
Это означает, что жители с полисом из Санкт-Петербурга могут получить помощь в клинике N только на такой общий чек — ни копейкой больше. Такие условия распространяются на все клиники. Достаточно часто очереди на дорогостоящие услуги длятся по несколько лет, потому что финансовое обеспечение ниже потребностей пациентов.
Такая ситуация сложилась давно, и она мешает каждому участнику системы. Например, клиники иногда вынуждены работать в минус, чтобы помочь пациентам, врачам приходится отказывать пациентам в услугах по ОМС, а пациенты годами ждут операций. Этим заняты активисты, которые пытаются решить вопрос на уровне законодательства. Пусть это случится поскорее.
Ну а пока мы все в этой лодке, можно обойти систему и решить проблему ожидания другим образом. Вот план.
Первый шаг: выбирайте любую клинику, в том числе среди частных
При этом смотреть можно на всей территории Российской Федерации. Единственное условие: клиника должна работать по ОМС и оказывать нужные вам услуги.
На сайтах клиник всегда добавляют информацию о работе по ОМС и публикуют список услуг, которые можно получить бесплатно по полису. Например, в клинике «Скандинавия АВА-ПЕТЕР» мы сделали полноценный раздел о лечении по ОМС с подробными памятками для всех регионов и возможностью оставить заявку в электронном виде.
Кстати, клинику также можно выбрать на сайтах территориальных фондов обязательного медицинского страхования нужного вам региона. Комиссия по разработке Территориальной программы ОМС публикует данные о финансировании и списке процедур, которые можно оплатить из их бюджета. Например, данные по Санкт-Петербургу находятся здесь: https://spboms.ru/page/mo .
Неподготовленному пользователю будет несколько сложнее разобраться в профессиональном сленге, так как виды помощи разделены по дневному, круглосуточному стационарам, ВМП в рамках базовой и сверхбазовой программ.
Вот куда смотреть, если вы ищете возможность сделать, например, операцию по удалению миомы матки.
- Смотрим для нашего кода МКБ (кода заболевания), какой метод лечения нам подойдет, находим его в приложении услуг ВМП. Он относится к 4 группе.
2. Далее нам нужно найти список клиник, которым даны квоты по этой операции. Ищем в документе «Плановые объемы предоставления высокотехнологичной медицинской помощи» и находим, что у клиники №5 есть возможность оказать эти услуги в вашем регионе.
3. Или находим в распределении видов помощи выбранную нами клинику и проверяем выделенные квоты на разные виды помощи.
Или можно пропустить первый шаг и сразу обратиться с запросом в клинику либо вашу страховую компанию полиса ОМС (телефоны указаны на полисе).
Второй шаг: сделайте запрос в клинику на получение услуги
Если клиника находится далеко от вас, запрос лучше сделать в электронном виде, чтобы сотрудники проверили документы в удаленном режиме, согласовали дату процедуры и рассказали, как провести всю подготовку к ней: выслали список анализов и предварительных консультаций.
Третий шаг: узнайте в клинике, с полисом ОМС какого региона можно получить помощь быстрее всего
Если ваш действующий полис ОМС не соответствует нужному региону, его можно оперативно поменять .
Можно сделать это онлайн через «Госуслуги», но в этом случае нужна усиленная цифровая подпись.
А можно очно в любом филиале страховой компании ОМС в нужном регионе. Для смены полиса необходимы паспорт и СНИЛС. В офисе страховой вы напишите заявление о замене, получите сразу временное свидетельство на 30 дней, которое имеет такую же законодательную силу, как и сам полис.
С этим полисом можно приезжать в выбранную клинику и получать помощь исходя из той очереди, которая есть для региона вашего полиса. Даже если вы там не зарегистрированы.
