1. Предупрежден - значит, вооружен
Я уже не раз писал об этом, но похоже, нужно ещё разок повториться.
Психотропы - такая вещь, что их категорически нельзя использовать без специальных знаний, которые в достаточном количестве и качестве есть только у высококвалифицированного врача-психиатра.
Вообще-то мне казалось, что тема исчерпана в предыдущих двух материалах (ссылки внизу заметки). Однако продолжают идти вопросы от читателей, и в личку, и по телефону, с конкретными рассказами о том, как они самостоятельно инициируют и модернизируют прием психотропных фармпрепаратов. Поэтому хочу ещё раз показать, почему так делать не следует. И постараюсь написать заметку как можно более понятно.
Проще всего сделать это на примере нейролептиков.
2. Нейролептики (они же - антипсихотики)
Они, как известно, появились не так давно, в пятидесятых годах прошлого века (Рис.1). Между прочим, вызвав своим появлением чуть ли не эйфорию в медицинском мире. Ведь до их введения в медицинскую практику лечение было почти средневековым: я писал об этом подробнее в материале «Как лечили депрессию и психоз 100 лет назад».
Однако и с появлением нейролептиков ситуация не изменилась волшебным образом. Революционность их внедрения заключалась лишь в том, что у врачей появилась возможность купировать острый психоз без физических средств принуждения и сдерживания.
В остальном же они панацеей не являлись. Более того, препараты эти, особенно первого поколения (аминазин и галоперидол), сами по себе обладали опасными побочными эффектами.
Второе поколение, так называемые атипичные антипсихотики, гораздо менее в этом плане токсичные. Третье, только нарождающееся, самое многообещающее во всех смыслах.
Тем не менее, и их нельзя принимать без чёткого контроля доктора. То есть, не только принимать нельзя «по собственному ощущению», но и менять дозировки, и резко обрывать прием назначенного психиатром лекарства.
Вроде бы банальные вещи повторяю. Однако, судя по звонкам и письмам, не все понимают, с чем связана такая жесткость формулировок.
Если в двух словах - даже привычный аспирин, принимаемый бесконтрольно, может привести к большой беде. А здесь мы лезем в святая святых: в мозг, в центральную нервную систему. И, поскольку не всем ясно, почему самодеятельность так опасна, расскажу ещё раз.
3. Нейролептик и лимбическая система
Итак, что делает нейролептик в нашем организме? Он убирает излишнее возбуждение в дофаминергической системе. То есть, в основном, цель психиатра - успокоение мезолимбической системы (тракта, пути - по-разному именуют) головного мозга, управляемой «вышедшим из-под контроля» нейромедиатором дофамином. Это на сегодня основная (но не единственная) гипотеза о причине возникновения острых психозов при шизофрении.
Для справки: лимбическая система (Рис.2) - несколько органов мозга и нейронных узлов, скомпонованных эволюцией или Создателем (кому что ближе) вокруг верхнего окончания ствола мозга. Такое расположение напоминает лимб, отсюда и название.
4. Нейролептик и дофамин
Дофамин - молекула-нейромедиатор. Попадая в синаптическую щель - место контакта двух нейронов - он инициирует передачу информационного сигнала, в виде электрического потенциала действия.
Но это не штепсель и розетка. Здесь все куда сложнее. Хотя в каком-то смысле сходство есть: чтобы сигнал пошёл дальше, молекула дофамина должна соединится с белком-рецептором на постсинаптической мембране следующего нейрона (Рис.3).
Значит, если система перевозбуждена, мы можем попытаться закрыть «розетку» крышкой.
В принципе, так и поступают нейролептики.
5. Блокирование дофамина и психоз
Введение их в организм приводит к тому что они блокируют рецепторы дофамина Д2. Молекулам дофамина некуда «воткнуться», и психоз купируется. Процесс «затухания» психотических проявлений обычно происходит при блокировании 70-75 % рецепторов, но при неумышленной передозировке может блокироваться и большее количество рецепторов Д2.
Больной выходит из острого состояния, сознание проясняется, он возвращается к нормальной жизни.
Но надежно ли?
6. Нейролептик и продолжительность приема
Однако, к сожалению, этот процесс должен быть достаточно длительным. В среднем прием нейролептиков после психоза должен продолжаться порядка полутора лет. Если прекратить раньше, то с высокой вероятностью приступ повторится. Более того, даже в стойкой ремиссии обычно принимают поддерживающие (небольшие) дозы нейролептиков, дабы вновь не скатиться в следующую волну психоза. Почему так происходит? Потому что нейролептик не убирает патогенетические процессы, вызвавшие психоз. Он снимает только их следствие в виде самого психоза.
7. Проблемы при лечении нейролептиками
Вот мы и обозначили основные проблемы.
Первая - нейролептик необходим.
Вторая - нейролептик необходим долго.
Третья - при приеме могут, к сожалению, проявиться побочные эффекты.
Откуда они берутся?
8. Четыре дофаминергических тракта головного мозга
Дело в том, что в головном мозге человека нейромедиатором дофамином управляется не только мезолимбический тракт. Но и ещё, как минимум, три дофаминергических системы (Рис.4).
Назовём их поименно.
Уже названная выше мезолимбическая система (тракт, путь),
- мезокортикальная система,
- нигростриарная система,
и ещё одна, с крайне сложно произносимым названием:
- тубероинфундибулярная система.
Буквально два слова о каждой из них, по возможности, не влезая глубоко в дебри нейрофизиологии и биохимии.
Нигростриарная система также управляется дофамином, но имеет отношение к совершенно другой области человеческой жизнедеятельности, а именно к его моторным, двигательным способностям. Однако нейролептики не настолько избирательны, - особенно, первого поколения, - и они "давят" рецепторы дофамина и в этой системе.
Отсюда такие неврологические проблемы, как неприятные ощущения в мышцах, акатизия ("беспокойные ноги"), тремор рук, слюнотечение и т.д. В первом поколении лекарств такие ощущения (экстрапирамидные расстройства) испытывали до 70% пациентов.
Мезокортикальный путь, то есть, связи среднего мозга с префронтальной корой, отвечающий за всю нашу произвольную мыслительную деятельность. Здесь, к сожалению, старые антипсихотики тоже безжалостно давят рецепторы дофамина, особо не разбираясь, и создавая проблемы теперь уже в когнитивный деятельности и в эмоциональной сфере. Уплощения аффекта, апатия, когнитивные дефекты - негативные симптомы шизофрении при длительной блокаде дофаминовых рецепторов в этом тракте могут даже усиливаться.
Тубероинфундибулярный тракт (никогда не мог с первого захода выговорить это слово) - четвертый путь, занятый дофаминергическими нейронами. Он соединяет лимбическую систему с гипоталамусом и гипофизом. В практическом плане блокирование в нем дофаминовых рецепторов сильно портит жизнь и мужчинам, и женщинам увеличением выделения гормона пролактина. Неприятностей много: от женских проблем до депрессии, от остеопороза до импотенции т.д. Кроме того, как читатель уже понял, нарушается выработка и некоторых других гормонов.
9. Немножко хорошего
Конечно, у современных препаратов, множества атипичных антипсихотиков, воздействующих на различные рецепторы разных нейромедиаторов, подобные побочные нежелательные проявления выражены слабее. Для этого их постоянно и создают. Тем не менее,"побочки" в них тоже присутствуют.
Ситуацию можно улучшить препаратами-корректорами либо максимально точным подбором препарата и дозы. Именно для этого необходим очень плотный контакт - (плотный и доверительный!) - между врачом и пациентом. Необходимо пристальное наблюдение за состоянием пациента и оперативные вмешательства, чтобы удержать хрупкий, но столь необходимый, баланс между лечебным воздействием нейролептика и нежелательными побочными эффектами.
10. Побочные эффект и отказ от лечения
К сожалению, высококвалифицированные специалисты с чуткой и доброй душой не попадаются на каждом шагу. Да им и сложно быть такими, даже если все ингредиенты для этого имеются.
Я год отработал в психиатрической больнице (учебная практика + волонтерство). При нынешней нагрузке на врачей и клинических психологов нет реальной возможности уделять каждому пациенту столько времени, сколько необходимо. И половину необходимого времени - тоже нет. И даже четверть.
Клинические психологи не в состоянии заниматься психотерапией (столь необходимой зачастую десоциализированным больным), потому что они должны заниматься патопсихологической диагностикой. А это - час времени с каждым пациентом. А пациентов на отделение - десятки. А психологов - одна душа.
Поэтому я считаю волонтерское движение очень важным. Даже просто поговорить с доброжелательным человеком "с воли" - в этом уже есть заметный терапевтический эффект.
Ну а мы возвращаемся к затронутой проблеме - влиянию "побочек" на комплайенс. Вывод, к сожалению, очевиден: неправильно (неточно) подобранный препарат, неправильные дозировки или неправильное прекращение приема могут привести вместо помощи к серьезнейшим проблемам.
Все это пугает пациентов, и приводит к снижению комплайенса (то есть, приверженности больного к лечению и его доверия к врачу).
Это очень-очень серьезная проблема. Психиатрия - область медицины, в которой самый большой процент смены препаратов в течение года! И самый большой процент отказа пациентов от лечения, несмотря на то, что такой отказ - это, как правило, путь к уничтожению личности.
Путь в никуда .
11. Так что же делать? Восемь правил выхода из проблемы
Легкого выхода из этой непростой ситуации нет. Однако поговорка про выбор из двух зол верна и здесь. Масштаб проблемы всегда можно уменьшить, соблюдая несколько нижеперечисленных правил.
Первое правило. Выбирать всегда надо меньшее зло. В данном случае - это лечение, пусть даже не самыми совершенными из возможных лекарств.
Второе правило. Отслеживайте всю новую информацию про свое заболевание, и про новые, с каждым годом менее токсичные, препараты.
Третье правило. Внимательно наблюдайте за своим состоянием. Никто не знает ваше тело и душу лучше, чем вы сами.
Четвертое правило. Будьте готовы к постоянной борьбе с заболеванием. Она вовсе не безнадежная, эта борьба, поскольку часто завершается стойкой ремиссией. Я не раз писал про своих доверителей с шизофренией, живущих нормальной человеческой жизнью. Они не выдуманы, эти люди.
Четвертое правило. Поиск врача (и психолога), которому доверяешь, и который способен не только лечить, но и мотивировать пациента на борьбу с болезнью. Это не простая задача. Но выполнимая.
Пятое правило. Необходимо постоянное доверительное общение со своим лечащим врачом. Никто, кроме вас, не знает лучше ваше состояние. Никто, кроме толкового врача, не отреагирует быстро и точно на его изменение. (Кстати, изменения будут и в хорошую сторону. И на них тоже врачу надо реагировать).
Шестое правило. Подбор препарата - тонкая, творческая, высококвалифицированная и не быстрая (к сожалению) работа. Будьте готовы ее, вместе с вашим врачом, проделать. Идеально, если это будет монотерапия.
Седьмое правило. Это я уже о своем, родном. Ни в коем случае не пренебрегайте любыми (проверенными на практике) безмедикаментозными методами улучшения своего психического и физического состояния. Согласовывайте их с врачом. Идеально, если врач и психолог работают в тандеме, опираясь на возможности друг друга.
Кстати, это один из путей постепенного снижения фармнагрузки.
Восьмое правило. Никогда, ни при каких обстоятельствах, ни по чьему "совету" НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ, НЕ МЕНЯТЬ ДОЗЫ и НЕ ОТМЕНЯТЬ психофармацевтические назначения БЕЗ ПРЯМОГО УКАЗАНИЯ СВОЕГО ВРАЧА.
Резюме. Не ради хэппи энд, а потому что я так считаю, на основе своих знаний и опыта.
Если уж не повезло заболеть психическим заболеванием (шизофрения, биполярное расстройство, большой депрессивный эпизод, тяжелое ОКР и т.д.), то не складывайте рук и не сдавайтесь. В этой войне вполне можно победить, выдерживая не столь уж сложные правила. И в большинстве случаев можно обеспечить нормальную жизнь и себе, и своим близким.
На сегодня все.
Ниже приведу ссылки на опубликованные ранее заметки, связанные с нынешней темой:
Как лечили психические заболевания 100 лет назад
Как выбрать врача или психолога. Мои три правила
Безмедикаметозные лайфхаки... Часть 1.
Безмедикаметозные лайфхаки... Часть 2.
Безмедикаметозные лайфхаки... Часть 3.
Безмедикаментозные лайфхаки... Часть 4.
Вопросы по тел./вотсап +7 903 2605593
И, конечно, как всегда, любые замечания, споры, дискуссии и собственные мнения приветствуются. Чем больше лайков и активности читателей, тем большее количество новых людей будет привлечено к этим материалам. Давайте вместе менять вредные стереотипы о психических заболеваниях и людях, ими страдающих.
