Это различение - одна из крупнейших проблем диагностики в области психического здоровья. Существуют уже буквально сотни исследований людей с обсессивно-компульсивным синдромом. Был предложен обширный ряд причин для объяснения этих причудливых симптомов.
Обсессивные (навязчивые) симптомы включают в себя различные ритуалы (вроде многратных проверок); мнительность; размышление об одном и том же по кругу вновь и вновь (руминация); очистки и перемывание одних мест раз за разом; и, конечно же, ритуальное мытьё рук.
Распространённая в наши дни навязчивость - использование ручных санитайзеров, дезинфицирующих средств. Мы больше не боимся чумы или сифилиса; те старинные поводы для нашей "объективной" тревоги сменились вирусами.
Навязчивые черты характера (их называют ананкастными) включат гиперпунктуальность, гиперопрятность и общий перфекционизм - всё из этого есть результат превращения бессознательным умом чего-то нежелательного в свою противоположность ("реакционное образование").
Другими словами, гиперпунктуальные люди на самом деле хотели бы опаздывать, гиперухоженные персонажи хотели бы внутри быть неряхами, и, наконец, отъявленные перфекционисты по правде хотели бы не париться вообще. Эти мятежные побуждения, однако, конфликтуют с виной и стыдом, моральными императивами; как следствие, они переворачиваются "наизнанку".
Прочие навязчивые особенности включают в себе чрезмерную любезность (хотя это не самая типичная черта; некоторые ананкастные личности открыто жестокие садисты) - также реакционное образование; обильное рассуждательство о предметах; постоянные отговорки и оправдания (рационализация); и озабоченность подробными деталями ("обстоятельность", характерно отличная от психотической неоспоримой связностью и последовательностью).
Люди с обсессивно-компульсивными симптомами и свойствами характера могут быть невротиками, страдать от пограничной патологии личности, или от шизофрении.
Специалисту следует постараться различить эти различные виды психопатологии, так как их лечение совершенно разное. Невроз призывает к пониманию символического значения симптоматики; пограничное расстройство требует внимания к дистанции в отношениях; и психоз требует антипсихотической фармакотерапии.
В общем, люди с навязчивыми симптомами вовсе необязательно получат лишь простой диагноз ОКР.
Типичная ананкастная личность - излишне любезна, слишком интеллектуально зациклена, слегка пассивна, чуть более критична, чем стоит, слишком озабочена деталями ("обстоятельность"), и их часто описывают как "привередливых".
Независимо от присутствия этих защитных операций, дефициты в различных функциях - вроде проверки реальности - могут присутствовать или нет.
Если абстракция, проверка реальности или самосохранение, центральные психические функции, повреждены, или если в сознании пациента слишком много гротескного (символического, конденсированного) материала - то так называемые "обсессии" уже представляют собой бредовые идеи, и это состояние требует антипсихотических медикаментов.
То, что выглядит как "руминация" (зацикленные раздумья с целью самонаказания), может оказаться срывом интегративной функции и свидетельствовать о дефекте в сдерживании гротескных фантазий - что больше характерно для шизофрении.
У людей, страдающих от пограничного расстройства личности, которые также мучаются от навязчивостей - проверка реальности и абстрактная способность могут быть сохранены. Однако вы также можете обнаружить у них импульсивность, вкупе с перверзными (извращёнными) фантазиями и/или поведением, продолжительные мастурбаторные ритуалы, нарушение сна и трудности с рассуждением в межличностной сфере
Когда люди приходят с жалобами на навязчивые симптомы и черты характера - необходимо постараться, чтобы выяснить их качество проверки реальности и организации мышления. Часто это совсем неясно на первый взгляд.
Например, некоторые люди, озабоченные бактериями (что называют иногда "верминофобией", однако это однозначная обсессия), могут носить при себе ручной санитайзер и одноразовые салфетки, чтобы вытираться после прикосновений к любой дверной ручке.
Если вы обратите их внимание на то, что чистота их рук может иметь значения помимо и свыше того, чем просто отражение действительной опасности от бацилл - некоторые из них охотно признают это, хотя иногда могут продолжить держаться за некоторые интеллектуальные аргументы о бактериях и дверных ручках.
Если люди с навязчивостями могут оценивать символические зна, то со временем они увидят, что пытаются "очистить" нечто в самих себе, пожалуй, нечто не особо приятное. Они проецируют свой страх возмездия за порочные враждебные чувства (т.е. невротическую вину) на дверные ручки.
Если же люди воспринимают всё конкретно (т.е. буквально, без признания переносных смыслов), говорят вам, что не только на дверных ручках живут бактерии, но также там процветают паразиты и жуки - то специалисту следует рассмотреть более тяжёлый диагноз, требующий назначения нейролептиков.
Когда люди теряются в подробностях, вы можете указать им, что они так поступают из-за страха что-то упустить; если они что-то упустят, и это потенциально важно, то они могут сделать что-то небезупречно; и затем они тревожатся о том, что будут наказаны.
Если они могут это понять, то вы имеете дело с более невротической личностью, и можете лечить человека, изучая символические конфликты внутри его психики. Если же они просто замечают, что склонны плутать в лишних деталях, они могут наблюдать свою недостаточность в организации мышления, что позволяет классифицировать их либо в пограничное расстройство, либо в какой-то (не самый тяжёлый) вид психоза.
Моя стандартная процедура в таких случаях, когда я в замешательстве насчёт диагноза у клиента с навязчивостями - провести "пробную интерпретацию". Иначе говоря, я просто сообщаю им, каким может быть символическое, абстрактное значение их навязчивого симптома. Затем я смотрю, есть ли у человека достаточно развитые способности к абстракции и интеграции, чтобы понимать какой-то символизм.
Как и во многих других случаях - отклик пациента на активные вмешательства позволяет быстро получить оптимальные данные для точной диагностики и прогноза его состояния; в данном случае, интерпретация потенциального значения симптома может помочь определиться, является ли человек невротичным или психотичным.
Образец Случая №1
Леня, мальчик 10 лет, множество раз проверял пробку крана в ванной раковине, чтобы убедиться, что ничего не протекает. Он боялся, что если кран продолжит капать, то это может привести к наводнению, которое может затопить весь дом и, возможно, его мать утонет при этом, так как не умеет плавать.
Я сказал Лёне, что по-моему его беспокойства означают, что он очень старается не злиться на свою маму, и что проверки в ванной показывают его сильное желание сохранить маме жизнь, потому что если бы она умерла, ему бы было очень-очень плохо.
Он откликнулся, ненадолго расплакавшись, и потом сказал мне, что ему часто снятся сны, где его мать умирает. Он подтвердил, что не хочет остаться без мамы, но "она иногда меня так бесит, что я бы её придушил".
В его случае навязчивые проверки были основаны на невротическом конфликте между гневом и виной, что привело к защите через символические ритуалы, изоляцию аффекта и некоторое вытеснение самого конфликта. После понимания своей злости и противоречивых чувств насчёт неё навязчивые симптомы Лёни немедленно ушли.
В прочих, более серьёзных случаях навязчивости могут затемнять диагноз психотического расстройства.
Образец Случая №2
После того, как Матвей застрелил свою жену Лену насмерть и затем покончил с собой, меня попросили изучить его историю болезни в гражданском деле, которое началось по инициативе его наследников.
Я сразу отметил, что при первичном направлении в психиатрическую клинику Матвею поставили диагноз "ананкастное расстройство личности и расстройство адаптации".
Пересматривая больничные записи и показания родственников спустя время после двойного убийства, я узнал, что Матвей душил Лену во время сексуального сношения до такой степени, что она потеряла сознание. Пару минут спустя она очнулась, выскочила из постели в ночной сорочке и побежала к соседям в ближайший подъезд, где вызвала полицию.
Полиция забрала Матвея в больницу, однако направляющие специалисты приняли его заявление о том, что он "просто разозлился" на жену. Они не осведомились о его (бредовом) веровании, что Лена имела сексуальные отношения с братом Матвея.
У Матвея было несколько "постных" диет в анамнезе (включая диету только из воды на протяжении 11 месяцев), он был очень критичен к своей жене, и он пытался не испытывать никаких чувств к кому-либо (изоляция аффекта). Другими словами, обсессивно-компульсивные черты личности у него действительно были.
Когда Матвей наконец нашёл стоматолога, чтобы убрать все пломбы из зубов, так как боялся, что содержащаяся в них ртуть может его убить, это было расценено как "придирчивость", но не бред.
Если бы оценивавшие психиатр и психолог увидели дефициты в проверке реальности и гротескное мышление, ассоциированное с его попыткой убийства жены во время секса, то они могли бы установить диагноз психотической болезни. Вероятно, Матвея лечили бы антипсихотиками в условиях долгосрочной госпитализации.
Вместо этого - его вы писали из больницы спустя всего пару дней с рецептом на СИОЗС (антидепрессанты, применяемые и в лечении ОКР).
