Я уже неоднократно писал, что опаснейшим осложнением мерцательной аритмии является тромбоэмболия – закупорка сосудов тромбами, вылетевшими из предсердий. Тромбы формируются не в любом месте предсердий. В 90% случаев они образуются в ушках– небольших отдельных камерах, сообщающихся с предсердиями.
И вот, возникает вопрос – а так ли уж нужны эти структуры – ушки предсердий. Не являются ли они вредным атавизмом, мешающим нам жить?
- В настоящее время существуют данные, что ушки предсердий всё-таки несут определённую функцию. В частности, именно в них образуется предсердный натрийуретический гормон, который стимулирует выделение мочи, препятствуя тем самым развитию и прогрессированию хронической сердечной недостаточности. Об этой функции предсердий мы ещё в ближайшее время поговорим - я готовлю к выходу статью, в которой придётся об этом вспомнить.
- Во-вторых, ушко, являясь дополнительным объёмом предсердия, способствует более эффективной работе сердца, увеличивая его производительность.
- В-третьих, некоторые структуры ушек предсердий влияют на возникновение чувства жажды, что особенно актуально при обезвоженности.
В общем, определённая польза от ушек предсердий есть, и избавляться от них без особых оснований не надо. Вспомните давнюю историю, как в 50-х годах прошлого века в США удаляли аппендикс всем младенцам, чтобы в будущем они не заболели аппендицитом. Ничего хорошего из этого не вышло – дети с удалённым аппендиксом росли и развивались медленнее сверстников, хуже усваивали питательные вещества, чаще болели инфекционными заболеваниями.
И всё же в настоящее время существуют операции по удалению ушка левого предсердия, а также по его изоляции. Наложив шов или клипсу, можно ликвидировать сообщение между ушком и собственно предсердием, резко снизив тем самым риск тромбоза при условии качественно выполненной операции, что встречается, к сожалению, не всегда.
В своей практике мне приходилось видеть пациентов, перенесших эту операцию. Вот недавний случай.
В отделение реанимации поступил 36-летний пациент для планового восстановления ритма с помощью электроимпульсной терапии. Известно, что приступы мерцательной аритмии беспокоят его в течение последних 10 лет. Принимал антикоагулянты для профилактики тромбозов, но 2 года назад была выполнена успешная хирургическая изоляция ушка левого предсердия, после чего приём антикоагулянтов прекращён. Контрольное чреспищеводное УЗИ подтвердило полную изоляцию ушка предсердия.
Размер левого предсердия по данным того же УЗИ составил 7,2 см (почти двукратное превышение нормы, которая составляет 4 см), что является крайне неблагоприятным прогностическим признаком в отношении удержания ритма. Мы знаем, что увеличение размера левого предсердия – главный фактор риска рецидива приступов и перехода аритмии в постоянную форму. Тем не менее, за эти 2 года, прошедшие после операции ритм оставался стабильным, и приступ, приведший к госпитализации, первый за всё время послеоперационного наблюдения.
Синусовый ритм был восстановлен после первого же разряда, приступы аритмии не возобновлялись, пациент выписан домой.
Остаётся добавить, что форма ушек предсердий у всех людей разная, и от неё в значительной степени зависит, могут ли образоваться в них тромбы. В ушках, имеющих форму кактуса, ветроуказателя, цветной капусты тромбы образуются часто, а вот форма куриного крылышка напротив, весьма благоприятна, и она почти никогда не приводят к тромбоэмболическим осложнениям.
Этим и объясняется столь разная судьба больных с выявленной мерцательной аритмией. Некоторые пациенты десятилетиями живут без эмболических осложнений с постоянной формой мерцательной аритмии, не принимая никаких препаратов, снижающих вязкость крови. Особенно часто мне приходилось видеть это в 90-х годах прошлого века, когда эффективных препаратов просто не существовало.
У других пациентов напротив, первый же приступ аритмии может закончиться эмболическим инсультом.
Определение формы ушек предсердий – достаточно сложная задача, и в повседневной практике не выполняется. Кроме того, даже исключительно благоприятная форма «куриного крылышка» всё же не гарантирует от тромбообразования. Именно поэтому в настоящее время общепринятой тактикой является назначение препаратов, снижающих вязкость крови всем пациентам с мерцательной аритмией. Неважно, перешла аритмия в постоянную форму или нет – антикоагулянты назначаются всем.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Статья не является руководством к действию. Необходима консультация специалиста.