Лекарственная аллергия - как ее выявить и что делать?
Конечно, врачи всегда опрашивают пациента на предмет наличия реакций на лекарства в прошлом.
Аллергические реакции на препараты могут быть достаточно серьезными и приводить к фатальным последствиям.
Но всегда ли реакция на препарат- это аллергия?
Конечно , появление крапивницы в течение нескольких часов после приема нового лекарства легко распознать как возможную гиперчувствительность к лекарству. Однако многие клинические проявления лекарственной гиперчувствительности являются более сложными или имеют место на фоне болезни и/или одновременного приема сразу большого количества препаратов. Пациент со сложными хроническими заболеваниями, у которого появляются новые и необъяснимые симптомы при приеме многих лекарств, может в принципе не иметь аллергии, но когда его опрашиваешь на приеме, он утверждает, что у него она есть, и разобраться бывает довольно сложно.
Потому в такой ситуации возникают следующие вопросы:
- Связано ли нежелательное явление с лекарством или с самим заболеванием/комбинацией лекарственных препаратов?
- Если связано, то какое именно лекарство является причиной?
- Является ли реакция следствием иммунного ответа на препарат (т. е. истинная лекарственная аллергия) или результатом другого механизма, например, псевдоаллергии? (О псевдоаллергии будет ниже)
- Если реакция вызвана лекарственной аллергией, каков вероятный механизм?
- Как можно продолжить необходимое пациенту лечение основного заболевания?
Давайте разберёмся.
Итак, существует такой термин, как
гиперчувствительность к лекарственным средствам — это общий термин, который включает как аллергические, так и псевдоаллергические реакции на лекарственные препараты, которые являются разновидностью реакций на лекарства.
Чем они отличаются?
✔️Лекарственная аллергия — это побочная реакция на лекарство, иммунологическая реакция, вызванная приемом препарата.
▪️Аллергическая реакция бывает немедленного типа и отсроченная.
- Немедленные реакции возникают в течение одного часа после введения первой дозы
- Отсроченные реакции, возникают позже, чем через час, но обычно проходит более шести часов и иногда даже недели и месяцы после начала приема
Как правило, немедленная реакция- это анафилактический шок, который может быть жизнеугрожающим.
▪️Псевдоаллергические реакции, такие, как реакции на нестероидные противовоспалительные препараты, могут быть такими же тяжелыми, как IgE-опосредованная анафилаксия, и купируются таким же образом (т. е. адреналином). Однако оценка и профилактика этих реакций отличаются от истинных аллергических реакций. Псевдоаллергические реакции на лекарства — это побочные реакции на лекарства с симптомами, которые имитируют иммунологическую лекарственную аллергию, но при которых аллергии на самом деле нет.
Псевдоаллергические реакции трудно отличить клинически, поскольку они сходны или идентичны по своим проявлениям истинным аллергическим реакциям.
Важно понимать, что диагностика, прогноз и профилактика псевдоаллергии могут отличаться от истинных аллергических реакций.
В частности, псевдоаллергические реакции не диагностируются с помощью кожных тестов или анализов крови и не усиливаются при повторном воздействии аллергена, и, как правило, даже когда достаточно выраженные, не являются жизнеугрожающими.
✔️На какие вопросы мы должны ответить, если предполагаем лекарственную аллергию:
- Соответствует ли клиническая картина гиперчувствительности к лекарственным средствам? Если да, то какого типа? Характерны ли симптомы для лекарственной аллергии? Известно ли, что лекарство, которое пациент принимал, вызывает такие симптомы, или оно обычно вызывает псевдоаллергические реакции (например, нестероидные противовоспалительные препараты)?
- Насколько серьезна реакция и какие системы и органы вовлечены? Это можно оценить с помощью тщательного осмотра кожи с последующим дальнейшим обследованием любой другой системы органов, которая, по-видимому, поражена. Необходимо сдать общий анализ крови, а также тесты оценки функции печени и почек. Эта оценка показана, если экзантема обширная, буллезная или пустулезная, сливная, занимает значительную часть площади поверхности тела или если присутствуют общие симптомы (недомогание, кожная боль, лимфаденопатия).
- Какой препарат виноват? К выяснению можно подходить поэтапно:
- Шаг 1 – Соберите всю информацию
- Шаг 2. Изучите медицинскую карту, чтобы увидеть, очевидна ли временная связь между симптомами и приемом конкретных лекарств.
- Шаг 3 – Для каждого подозрительного препарата рассмотрите вероятность того, что он вызовет рассматриваемый тип аллергической реакции, на основе опубликованной литературы.
- Шаг 4 – Прекратите прием или замените любые/все подозрительные препараты с известным аллергическим потенциалом, которые демонстрируют связь с симптомами. Обратите внимание на последствия прекращения приема этих лекарств.
- Шаг 5. При подозрении на IgE-опосредованные реакции рассмотрите возможность проведения кожных проб или анализа крови - их проводят после полного разрешения реакции.
- Шаг 6. Если существует неясность в отношении того, какое лекарство вызвало иммунологическую реакцию, и прием нескольких препаратов был прекращен, следует составить план продолжения оценки после выздоровления пациента, особенно в отношении препаратов, которые могут понадобиться человеку в будущем. Занесение в медицинскую карту сразу нескольких «возможных» лекарственных аллергий приведет к путанице и не отвечает интересам пациента.
Как видите, процесс довольно сложен и требует тщательного анализа истории болезни, при ряде заболеваний мы имеем не так много лекарственных препаратов для качественной помощи пациентам, и потому нужно убедиться, что у человека действительно есть аллергия.
Если человек на приеме говорит, что у него «аллергия на все», это на самом деле маловероятно, и прежде чем предлагать человеку лечение, которое поможет ему недостаточно хорошо, разумнее выяснить, действительно ли аллергия есть.
Есть и еще один нюанс.
Если внешних проявлений аллергии нет, а есть только субъективные проявления, такие, как ощущение удушья, зуд, это может быть просто эффект плацебо.
У меня была пациентка, у которой была аллергия на аспирин, по ее ощущениям, достаточно тяжелая. При этом она принимала кардиомагнил, не зная, что в его составе аспирин, и прекрасно себя чувствовала. Когда я ей об этом сказала, она поняла, что аллергии нет, и успокоилась. При этом у нее пропали и реакции на другие препараты, которые тоже были из-за тревоги.
Потому в идеале рекомендуется включение плацебо для исключения ложноположительных реакций у пациентов с тревогой или другими субъективными реакциями.
Некоторые пациенты испытывают непреднамеренные предвосхищающие реакции, особенно после истинной аллергической реакции или пугающего переживания, связанного с медикаментозным лечением. Они часто могут быть вызваны дозами плацебо, таким образом убеждая врача и пациента в том, что ответ не связан с данным препаратом.
Потому, повторюсь, важно тщательно проанализировать всю информацию, прежде чем выставлять диагноз лекарственной аллергии.
А если пациент говорит об аллергии в прошлом, тщательно опрашивать его, как именно протекала реакция.
