Сергей Александрович Кулаков, доктор медицинских наук, профессор, супервизор Российской психотерапевтической ассоциации, врач-психотерапевт высшей категории, заместитель директора по реабилитации «Центр Бехтерев».
Дисфункциональные родительские режимы «требовательный родитель», «карающий родитель» могут быть направлены как на самого пациента (например, самоповреждения), так и вовне. «Саморазрушительное мышление», «внутренний модус наказания» реализует защитный процесс идентификации с агрессором, который трансформирует наносящие вред мысли и переживания значимого человека в собственные разрушительные мысли и чувства.
Примером служит Максим,17 лет, страдающий паническими атаками. На индивидуальной сессии он выбрал в качестве своего внутреннего критика фигурку «демона», назвав его своим инквизитором. После проигрывания сцены в психодраме, он решил запереть его в сейфе во врачебном кабинете, а «не носить в себе». Такое символическое действие позволяло ослабить «жесткое суперэго» пациента. Если у Максима что-то идет не так, значит, он недостаточно к этому приложил усилия (его мать окончила школу с золотой медалью, успех в жизни был её основной ценностью).
«Наказующий модус» мало интересуют эмоции. В обратной связи другие пациенты сказали, что когда-то симптом помогал ему уменьшить напряжение от критики родителей и добиться их внимания, а теперь мешает ему приспосабливаться к жизни.
Защита «детских» и «родительских» режимов осуществляется через дисфункциональные режимы совладания, причем чаще это не один, а несколько или перебор защитных построений (табл. 2). Так в одних случаях это может быть изоляция в своей квартире от группы социальной поддержки, в последующем самоповреждение, быстрая езда на автомобиле, употребление ПАВ или использование депрессивной симптоматики как вторичной выгоды симптома, чтобы избежать ответственности. Обращение к психиатрам в такой период приводит к назначению различных фармакологических средств и, если человек еще не был зависим от ПАВ, — создаются идеальные условия для формирования такой зависимости.
Рисунок 1. Режимы ребенка
Фокус на потребностях предоставляет пациенту возможность определить собственные потребности, научиться удовлетворять эти потребности надлежащим, «взрослым» образом. Режим «счастливого ребенка» как «противоядие» деструктивным режимам также ограниченно представлен у пациентов с ПОЛ. Для формирования модуса «счастливого ребенка» и «здорового взрослого» пациент ищет и прописывает в домашних заданиях ресурсы трезвости и выздоровления.
Таблица 2. Дисфункциональные способы совладания
В домашних заданиях закрепляется понимание пациентами схем и модусов функционирования через перевод проблем в термины режима (табл.3)
Таблица 3. Пример перевода проблемы в термины режима
Как видно из этой таблицы, взрослый режим не включается в ответ на триггер, следовательно, пациенту надо постараться его найти и привести примеры «здоровых» альтернатив.
Важным этапом реабилитации является профилактика рецидива. И здесь схема-терапия может быть полезна. Приведем один из наших методических приемов. Пациента просят определить два-три ведущих триггера из нескольких кризисных ситуаций (табл. 4)
Затем, используя следующий трафарет (рис.2) в качестве домашнего задания, пациента просят заполнить его, обратив внимание на режимы, которые он использовал ранее и на здоровые режимы. Такое сравнение помогает пациенту отойти от старой модели поведения. Естественно, он может использовать после выписки и другие инструменты профилактики рецидива, которые были озвучены на психообразовательной лекции.
Таблица 4. Примеры кризисных ситуаций срыва
Рисунок 2. Основные режимы, которые используются во время действия триггера
Таким образом, когнитивно-поведенческая психотерапия помогает пациентам “отслеживать”, “схватывать”, “прерывать” свои мысли, чувства, схемы, режимы, поведение. Более глубокое понимание структуры «Зависимого Я» способствует усилению личной мотивации на продолжение лечения. В связи с ограничением времени пребывания пациентов в стационарных условиях схема-терапию можно рассматривать как неотложную психотерапевтическую помощь, служащую фундаментом для применения других психотерапевтических вмешательств.
Список литературы
- Арнтц А.,Якоб Г. Практическое руководство по схема-терапии. Методы работы с дисфункциональными режимами при личностных расстройствах. — М.: Научный мир, 2016
- Кулаков С. А. Руководство по реабилитации аддиктов.— Издательские решения Ридеро, 2018
- Крюгер Р. Лечение психодрамой. Теория и практика.— М. Независимая фирма «Класс», 2017
- Симеоне-ДиФранческо К.,Редигер Э.,Стивенс Б.А. Схема-терапия супружеских пар. Практическое руководство по исцелению отношений. — М.: Научный мир,2017
- Farrell Joan M., Shaw Ida A. Experiencing Schema Therapy from the Inside Out. A Self-Practice/Self-Reflection Workbook for Therapists.— New YorkLondon: THE GUILFORD PRESS,2018
Изучите основы схематерапии, которые помогут вам и вашим клиентам справиться с автоматическим повторением различных дезадаптивных сценариев!
