В десяти пунктах отвечаем на один из самых частых вопросов, который нам задают пациенты, благотворители, волонтеры и все-все-все люди, впервые столкнувшиеся с загадочным словом «трансплантация». Вместе с профессором Михаилом Масчаном, который заведует отделением трансплантации в Центре имени Дмитрия Рогачева, рассказываем о том, что такое костный мозг, чем он важен и почему его пересадка – одна из самых действенных манипуляций в онкогематологии.
1. Костный мозг – это совсем не то, что находится в голове у человека. Путаница связана с неудачным стечением лингвистических обстоятельств: по-английски головной мозг — это brain, а костный мозг —marrow. То есть, два совершенно разных слова, и во всем мире их никто не путает. По-русски выходит мозг-мозг. Но вы знайте: мы сейчас будем говорить о костном мозге, который marrow. Он расположен, в основном, в плоских (губчатых) костях, в большей части костей организма. Костный мозг — это место, где образуются клетки крови. Чтобы вам было легче понять, вообразите, что костный мозг — это такая грядка, на которой вырастают клетки крови, а потом они из костного мозга выходят в кровь и выполняют там свою важную и нужную работу.
2. Трансплантация костного мозга (ТКМ) / стволовых кроветворных клеток периферической крови (ТСКК) - метод лечения гематологических, онкологических и аутоиммунных заболеваний, при котором пациенту после проведения интенсивной, подавляющей иммунитет, терапии с применением больших доз цитостатических препаратов (иммуносупрессантов), вводят предварительно заготовленный костный мозг или стволовые кроветворные клетки периферической крови.
3. Трансплантация (пересадка) костного мозга входит в комбинированный метод лечения опухолей (видов рака). Дело в том, что химиотерапия — как важнейший инструмент борьбы против рака — как правило, действует на опухоль, но она также действует на здоровые клетки. И больше всего на те клетки, которые быстро размножаются: это, в первую очередь, костный мозг, поверхность кожи и желудочно-кишечного тракта. И если дать пациенту очень большие дозы химиотерапии, то такое лечение перенесут сердце, почки, легкие, и другие органы, достаточно устойчивые к химиотерапии. Но не костный мозг! Высокие дозы химиотерапии убивают костный мозг. С убийством костного мозга в организме человека заканчивается кроветворение, человек погибает. Получается, что и химиотерапия была напрасной. Рак, может, и побежден. Но пациента такое лечение тоже погубило.
Долгое время этот трудный барьер в лечении опухолей был непреодолим. Но в какой-то момент появилась идея: если заменить костный мозг пациента донорским, то есть, если сначала его уничтожить с помощью химиотерапии вместе с опухолевыми клетками, а потом заменить донорским, здоровым, как бы новым, то это должно заработать. Идея проводить вначале уничтожительную химиотерапию, а потом пересаживать пациенту новый здоровый костный мозг оказалась очень продуктивной. Сегодня трансплантация — это один из самых распространенных и самых эффективных методов иммунотерапии опухолей. За изобретение этого метода спасения погибшего кроветворения в 1990 году профессор Эдвард Донналл Томас из ракового центра имени Фреда Хатчинсона в Сиэтле получил Нобелевскую премию.
4. Существует два вида трансплантаций— аутологичная и аллогенная. При аутологичной у пациента берут его собственные клетки, замораживают, дают высокие дозы химиотерапии и затем возвращают клетки обратно. «Аутологичная пересадка с точки зрения трансплантолога — вообще не трансплантация, — говорит Михаил Масчан — Потому что там нет никаких иммунологических реакций, никакого донора там нет. Весь смысл аутопересадки в том, что клетки костного мозга очень чувствительны к химиотерапии, и есть такие дозы химиотерапии, которые можно дать, только защитив клетки костного мозга. Мы их и защищаем — в холодильнике. А потом возвращаем пациенту. Есть опухоли, при которых эта добавка в дозе химиотерапии увеличивает шансы на выздоровление».
5. Второй вид трансплантации — аллогенная, при которой клетки берут у донора и пересаживают пациенту. «Аллогенная пересадка — это всегда вопрос спасения жизни, — говорит Михаил Масчан — Это очень дорогая процедура с большими рисками для пациента, и без абсолютной уверенности, что это необходимо, ее не делают. Лечебный эффект аллогенных ТКМ складывается из двух вещей: это высокие дозы химиотерапии и иммунологическая реакция, которая появляется в результате замены костного мозга пациента на донорский». Именно аллогенные пересадки имеются в виду, когда мы говорим о «трансплантации костного мозга» и о сборе средств на нее. ТКМ применяются при двух больших группах болезней — это опухоли, такие как лейкозы, и это врожденные болезни крови и первичные иммунодефициты, такие, например, как тяжелые комбинированные иммунодефициты.
6. Как проходит трансплантация костного мозга? «Сначала, примерно за семь дней перед пересадкой, проводится химиотерапия, — рассказывает Михаил Масчан — Она называется кондиционированием. Потом день, когда мы переливаем собственно клетки донора, это похоже на обычное переливание крови. Потом проходит примерно три недели до того момента, когда приживаются донорские клетки, появляются лейкоциты, и мы говорим: да, трансплантат прижился». Потом проходит еще примерно 4-12 месяцев, за которые иммунная система восстанавливается, а пациент может возвращаться к обычной жизни. При этом пациенту предстоит, например, заново сделать все положенные детские прививки от инфекций. Ведь у него теперь – новенькая система кроветворения!
7. В зависимости от того, кто становится донором, аллогенные трансплантации бывают трех видов: от совместимого родственного, от совместимого неродственного и от не полностью совместимого родственного донора. История ТКМ и в мире, и в России началась с пересадок от совместимых родственных доноров: донорами чаще всего становились братья и сестры больных детей. Почему? Дело в том, что ТКМ связана с риском серьезных осложнений. И одно из самых грозных — реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ), конфликт между донорскими иммунными клетками и организмом больного. Ведь при трансплантации пациент получает иммунную систему донора, для которой его собственные клетки являются чужими. Чтобы снизить риск осложнений, донора подбирают по принципу так называемой тканевой совместимости: белки и гены, отвечающие за узнавание клеток иммунной системой, у донора и больного должны быть одинаковыми или почти одинаковыми. Вероятность такого совпадения со «случайно взятым» посторонним человеком очень низка, буквально доли процента, а вот для родных братьев и сестер вероятность гораздо выше: согласно законам генетики, каждый родной брат или сестра с вероятностью 25% может оказаться полностью совместимым донором для больного ребенка. Правда, шанс на пересадку был всего у 15 процентов больных детей, ведь в большинстве российских семей всего по одному-два ребенка.
8. Врачи мучались вопросом: если в семье нет подходящего донора, может, можно провести пересадку от совместимого неродственного донора? В самом деле, если у нас есть данные о многих сотнях тысяч людей, готовых стать донорами костного мозга (гемопоэтических стволовых клеток), среди этих людей с достаточно высокой вероятностью можно выбрать генетически подходящего. Для этого создаются специальные базы данных — регистры потенциальных доноров. Первая неродственная пересадка в России была произведена в 1997 году и оказалась успешной. Но лишь через несколько лет удалось поставить их «на поток». Дело в том, что у нас в стране до недавнего времени не было своего регистра доноров костного мозга, и приходилось обращаться в зарубежные, такие как регистр фонда Штефана Морша в Германии. Сейчас потихоньку увеличивается и встает на ноги российский донорский регистр. Хотя сам донор отдает свои клетки бесплатно — единственной наградой для него является возможность спасти чужую жизнь, — затраты на неродственную пересадку весьма значительны. Денег стоит и поиск в зарубежном регистре, и углубленные анализы, и обследование донора, и оплата его поездки в клинику, и страховка, и сама процедура взятия клеток, и их транспортировка — словом, всё то, что мы имеем в виду под словами «расходы на поиск и активацию донора». В России государство не берет на себя расходы, связанные с зарубежными регистрами, и поэтому пересадки от неродственных доноров зависят в первую очередь от благотворительной поддержки.
9. Гаплоидентичные трансплантации. Иногда бывает так, что времени искать стопроцентно подходящего неродственного донора нет, а никто из родственников как донор не подходит. Тогда врачи принимают решение сделать пересадку от частично совместимого родственного донора. Такие пересадки называют гаплоидентичными трансплантациями или просто гаплотрансплантациями. Для того, чтобы такие трансплантации были эффективны, а риск осложнений после них не сводил на нет все затраченные усилия, в мире используют самые разные технологии очистки трансплантата. Одна из них с 2012 года используется в Центре детской гематологии имени Дмитрия Рогачева. Ее суть в том, что из клеток, взятых у донора, удаляют именно те, которые могут вызвать реакцию «трансплантат против хозяина». «Очищенный» остаток уже вводят больному.
10. Одна из самых частых просьб благотворительных фондов – это помощь в сборе средств на трансплантацию костного мозга. Теперь, когда вы понимаете, как устроена сама трансплантация, расскажем коротко, куда уходят деньги:
- Значительная часть расходов на трансплантацию покрывается за счет государственной квоты. Но, к сожалению, не все. В этом смысле дешевле всего в качестве доноров обходятся совместимые братья и сестры. Строго говоря, при наличии квот на ТКМ активация совместимых родственных доноров не стоит благотворителям ничего. Правда, квоты в российских больницах имеют тенденцию заканчиваться, и тогда активация обходится в сумму от 150 до 400 тысяч рублей.
- При неродственных трансплантациях надо оплачивать поиск и активацию донора в зарубежных регистрах — ведь в российском регистре пока удается найти доноров лишь небольшому числу пациентов. Получается очень значительная сумма: от 1,6 (в обычных случаях) до 3 миллионов рублей (если донор, например, найден не в Европе, а в Америке или Японии).
- При гаплоидентичных трансплантациях расходов на поиск и активацию нет, но есть другие — на очистку трансплантата. Разделение смеси клеток – сложная процедура, требующая не только специального оборудования, но и использования дорогостоящих реактивов и расходных материалов. С учетом расходов на их покупку процедура очистки может стоить от 800 тысяч до 1 млн 400 тысяч рублей. Это, безусловно, тоже немало, но все же в два раза меньше, чем затраты на неродственные ТКМ. Впрочем, здоровье не измеришь никакими деньгами.
Если вы считаете правильным, можете помочь нам и дальше оплачивать пересадки костного мозга подопечным «Подари жизнь».
Если вы считаете, что эта информация поможет кому-то из ваших знакомых, распространите ее. Мы продолжим рассказывать обо всем самом важном, что касается болезни, выздоровления и жизни после рака.
