Автор статьи - Романова Нина Викторовна - врач ультразвуковой диагностики, автор и руководитель курса "Ультразвук молочных желез" (Бурвин Институт Медицинского Диагностического Ультразвука, Канада), автор ряда статей о диагностике патологии молочных желез (Canadian Journal of Medical Sonography 2008-2017).
В самом начале статьи я хочу разместить отрывок из моей научно-популярной лекции, с которой я выступаю перед "немедицинской" аудиторией. В ней я популярно "на пальцах" объясняю понятие "плотность тканей молочных желез". Таким лирическим отступлением я преследую две цели: первая: тех врачей, кто абсолютно далеких от интерпретации маммографических снимков, такое объяснение сразу введет в тему и убедит, что ничего сложного в предлагаемом материале нет, нужно просто уделить этому время и сделать рутиной; второе, многие коллеги, познакомившись с моей лекцией для "немедицинской" аудитории, используют ее в беседе с пациентами, объясняя довольно сложные понятия в доступной форме.
Итак...(выделяю курсивом для тех, кто считает, что имеет представление о плотности ткани молочных желез и не нуждается в повторении).
Конечно все вы когда-то обращали внимание на облака - какие они разные по форме, густоте, даже цвету. Теперь представьте, что голубое небо - это жировая ткань молочной железы, та ее часть, которую мы на маммограмме видим "насквозь". Облака - это железистая ткань. Так же как и облачность, железистая ткань отличается по плотности. Железа с низкой плотностью тканей состоит преимущественно из жира: как небо с низкой плотностью облачности в котором легко рассмотреть любые объекты, будь то самолет, птица или парашютист под куполом. Выглядит это в сравнении вот так.
Молочные железы со средней плотностью тканей напоминают небо со средней плотностью облачности и выглядят в сравнении вот так.
В такой железе уже сложнее разглядеть «птиц», но все еще легко увидеть более крупные объекты.
И, наконец, высокая плотность железистой ткани молочных желез - это высокая облачность. В ней могут угадываться очертания объектов за слоем облаков, но могут остаться и незамеченными. Выглядит это в сравнении вот так.
В чем же значение плотности ткани для нас с вами? Почему это важно представлять? В более плотной железе, образно говоря, больше материала для развития новообразований: в молочных железах с высокой плотностью тканей чаще развивается патология, в том числе и рак. Кроме того, мы уже на примере рассмотрели, насколько сложнее увидеть эту патологию в плотной ткани, по сравнению с тканью низкой плотности, а следовательно больше внимания необходимо уделить и сделать некоторые дополнительные исследования, о чем мы будем говорить позже.
Hа маммограмме железистая ткань выглядит светлее, жир - темнее. Соответственно опухоли - уплотнение ткани - выглядят как белое на белом. Но до того, как сформировалась опухоль как таковая, клетки изменяются на микроскопическом уровне, начинают накапливать кальций, который смотрится, как яркие белые точки. Видели ли вы когда-нибудь "млечный путь" на ночном небе? Это даже не звезды - это звездная пыль! Вот так же и микрокальцинаты, рассыпаны как мелкая пыль, мельче песчинок. Эти мелкие кальцификаты, которые являются зачастую единственным и самым ранним признаком развивающейся опухоли, не видны ни на одном другом виде обследования - ни на УЗИ, ни на МРТ. Только маммограмма способна выявить эти признаки зарождающейся болезни. И это основное преимущество маммографии.
Я не стану переводить главу, посвященную статистике. Будем концентрироваться на практических навыках.
Ультразвуковую диагностику патологии молочных желез (УДМЖ) я преподаю с 2008 года. Первое занятие я начинаювсегда с того, что отправляю студентов смотреть, как проводится маммографическое исследование, какое положение пациента используется, как располагается молочная железа для исследования. Это помогает понять саму "картинку".
Стандартными являются 2 позиции – СС (Сranio-Сaudal – кранио-каудальная или прямая проекция) и MLO (Medio-Lateral-Oblique - медио-латерально-косая или просто косая проекция). Вот одни только эти термины сразу могут отпугнуть... Что за черт! Косая! Прямая! На самом деле это очень просто! И для узиста будет понятно аналогия: прямая - максимально соответствует поперечному (TRV) положению датчика на молочной железе. Косая - приближена к саггитальному (SAG) положению датчика. Но, опять же, я настоятельно рекомендую заглянуть в кабинет маммографии и воотчию ознакомиться с позициями для исследования. Это - как ознакомление с алфавитом при изучении нового языка.
Снова "лирическое отступление" и снова с преследованием тех же двух целей. ("лирическое отступление" снова выделено курсивом для тех, кто хочет пропустить)
Итак...
Маммография – это прыжок с парашютом! Когда открывается дверь самолета и вы вышагиваете в небо – перед вами открывается огромная панорамная картинка. Вот как описывает этот момент моя героиня Саша Лужина: «…Я не могла насмотреться на раскрывающуюся передо мной красоту приближавшейся с каждой секундой Земли. Отчётливо, словно набухшие синие вены, стали прорисовываться дороги, зеркальным пятном сверкнул маленький водоём, лес сверху казался пушистым ковром, который хотелось погладить. Я старалась увидеть как можно больше и торопливо цеплялась глазами за эту потрясающую картинку…»
Врач-радиолог, который описывает вашу маммограмму и пытается найти патологию молочной железы, видит как раз такой панорамный снимок – всю железу. Этот снимок неоценим по своей диагностической значимости.
Но, как вы помните, многое зависит от плотности ткани (облаков) и картинка порой не достаточно четкая. Но, как вы помните, многое зависит от плотности ткани (облаков) и картинка порой не достаточно четкая. Как я уже говорила выше, опухоль - это уплотнение железистой ткани, а значит на маммограмме выглядит как белое на белом. Но так же будет выглядеть и киста, которая представляет собой скопление жидкости (белое на белом), и просто более "концентрированное" расположение железистой ткани именно на этом участке (белое на белом), окруженном со всех сторон жировой тканью. Что же делать? Как различить, отчего именно в этом месте "облака" гуще - потому ли, что там опухоль, киста или нормальная плотная железа? Врач-радиолог, глядя на снимок (панорамное изображение - маммограмма), может в большинстве случаев ответить на эти вопросы, особенно, если ткань железы не плотная (низкая облачность). Но если плотность высокая, то видны лишь очертания этого участка (белое на белом), и невозможно сказать, что же прячется в этой плотности - рак, безобидная киста или нормальная ткань.
И вот здесь на помощь приходит УЗИ – ультразвуковое исследование молочных желез. На УЗИ снимке все меняется - не "белое на белом", а “серое и черное на сером”. Датчик, с помощью которого врач-узист обследует молочные железы, похож на фонарик, с которым мы идем в темный лес и пытаемся разглядеть, что прячется в темноте, за деревьями и пеньками. Но! Мы не видим панорамы! Все зависит от качества «фонарика», от старательности того, кто «высвечивает» темные участки, от его способности «разглядеть черную кошку в темной комнате». Для сравнения это выглядит вот так.
Посмотрите на картинку в темном лесу и представьте, как много зависит от воображения того, кто рассматривает лес на заднем плане: высвеченный фонариком объект может показаться просто тенью, более опытный узист с точностью скажет, что это «дерево», еще более опытный сможет увидеть «дерево и тень, отбрасываемую им», узист, специализирующийся на обследовании молочных желез, определит "породу дерева и сколько вокруг таких же деревьев".
Проработав более 20 лет в ультразвуковой диагностике с патологией молочных желез, я предпочитаю начинать обследование именно с изучения маммограммы, с панорамного снимка, который дает мне половину необходимой для моей работы информации, позволяет заранее определить, есть ли проблемные участки "белого на белом".
Конечно, не существует идеального метода исследования. И к сожалению, и маммография и ультразвуковое исследование могут привести к диагностическим ошибкам. То что хорошо для 99% обследуемых может не сработать для 1%. Так же никто не отменяли человеческий фактор – ведь врачи тоже ошибаются! А потому очень важно использование всех методов диагностики и умение сопоставлять (коррелировать) результаты исследований.
Многие образования МЖ параллельно определяются на всех видах исследования. В то же время ни для кого не секрет, что отдельные виды ракoв видны только на маммограмме, другие - только на УЗИ. Поэтому очень важно сочетать виды исследования, которые дополняют, а не заменяют и не исключают друг друга.
За годы работы в диагностике патологии МЖ я выработала правило - начинать ультразвуковое исследование с просмотра маммограмм в динамике. Что мы можем там увидеть? Вспомните мое сравнение маммограммы с прыжком с парашютом - панорама!!!! Ну во-первых, на маммограмме мы видим насколько плотной является ткань МЖ. Если есть возможность познакомиться с маммограммами за несколько лет - это просто бесценно, так как 75% диагностики по маммограмме - это сравнение сегодняшних снимков с предыдущими. Зачастую новообразование можно рассмотреть только при сравнении снимков, увидеть вновь появившуюся "плотность" на рентген изображении МЖ. И конечно, когда вы имеете дело с МЖ больших размеров – маммограмма подскажет, направит и сориентирует.
Значит, 1е, на что мы обращаем внимание на панорамном снимке - плотность ткани и расположение этой плотности. Чаще всего самые плотные участки - это верхние наружные квадраты ( UOQ - здесь и по ходу статьи я буду приводить международные обозначения, так как именно они присутствуют на моих снимках и схемах). Помните, что, как правило, плотность тканей после менопаузы уменьшается. Но не обязательно! У женщин, находящихся на ГЗТ, плотность может даже повыситься.
Второе, на маммограмме проще оценить наличие рубцов (на УЗИ они дают слишком много теней и оценить увеличение в размере или вновь появившееся уплотнение в зоне предыдущей операции очень сложно).
Третье. На маммограмме легче увидеть наличие дополнительной ткани МЖ в подмышечных областях - так называемый "подмышечный хвост" – axillary tail), увеличенные лимфатические узлы (вам будет проще их найти, если вы уже знаете, что они там точно присутствуют), обследовать глубокие ткани подмышечной области у пациентов после мастэктомии.
Четвертое. Hу и конечно определение новых "плотностей" - образований. Здесь помощь маммограммы просто бесценна! Если вы научитесь ориентироваться в снимках - пол дела сделано! Мало того, что вы сэкономите уйму времени на обследовании, вы повысите эффективность вашей диагностики и сами будете получать от этого огромное удовольствие!
Разрешите поздравить вас с окончанием довольно длинного, но необходимого вступления. Очень важно двигаться маленькими шажками, не оставляя никаких белых пятен в понимании того, о чем мы говорим, иначе дальнейший разговор будет казаться слишком запутанным.
Мы подошли к разговору о классификации BI-RADS. Каждый из вас наверняка знаком с этой информационной системой, но не каждый знает, что с ней делать. Сразy замечу, что используется система в основном для маммографических снимков. На моей памяти уже более 10 лет идут разговоры о введении четкой BI-RADS классификации и в УЗИ МЖ, но воз и ныне там. А почему? Да потому, что УЗИ МЖ - это самое сложное (ну или одно из) в ультразвуке! Интерпретация УЗ изображения на половину, если не больше, зависит от воображения, опыта и технических возможностей врача! И это не только в России, Казахстане, Украине и прочих не очень избалованных хорошими машинами, книгами и конференциями стран, это включает и USA – страну, которой принадлежит сама идея . Самое важное для УЗИста из -BI-RADS - это классификация тканей по плотности и план наблюдения. В данной статье мы затрагиваем только плотность тканей, тактика наблюдения пациентов не входит в зону нашего сегодняшнего интереса.
Кроме BI-RADS существуют и другие классификации тканей МЖ по плотности (например Volpara, которая очень распространена и адаптирована под врачей общей практики) , но мы не будем распыляться и сконцентрируем внимание на главной общепринятой.
Для УЗД BI-RADS выделяет 3 типа ткани по плотности.
1. Однородная ткань с преобладанием жировой (изображение 2): в основном изоэхогенная жировая ткань с гиперэхогенными связками Купфера. На маммограмме этому виду ткани соответствует железа с преобладанием жировой ткани (железистой меньше чем 25%)( изображение 1).
2. Гетерогенная эхоструктура (диффузная или очаговая). - Многочисленные участки повышенной и/или пониженной эхогенности с затемнениями - изображение 4, соответствует "смешанной" или средней плотности ткани на маммограмме – изображение 3.
3. Однородная эхоструктура с преобладанием железистой (фиброзно-железистой) ткани - изображение 6. Соответствует неоднородной плотности тканей МЖ на маммограмме (51-75% железистой ткани) или высокой плотности тканей МЖ (>75% железистой) – изображение 5.
Начинаете пугаться? Давайте упростим. Во-первых, вы можете вернуться к моей лекции и представить все 3 типа плотности на примере с облаками. Ну и 2й вариант: 1й тип - все видно "насквозь", 2й - плохо, но видно, 3й – ни черта не видно, почитаем, что написал радиолог…
Подошли к самому интересному. Мы (или радиолог) увидели образование на маммограмме! Слава радиологу, который обозначает находку стрелкой или другим способом, чтоб облегчить работу УЗИста! Что же для нас важно и какую информацию мы черпаем из маммограммы, которая в дальнейшем облегчит УЗД?
Мы можем определить на маммограмме:
1. образование;
2. кальцинаты;
3. нарушение архитектуры ткани МЖ;
4. сопутствующие изменения, такие как утолщение кожи, кожные образования, втяжение соска, изменение лимфатических узлов...
Для того, чтобы определить, где нам прицельно искать образование, мы должны научиться определять на маммографическом изображении:
1. локализацию (местонахождение) образования,
2. оценить окружающие ткани - жир или железистая,
3. форму образования
4. размер
МЕСТОНАХОЖДЕНИЕ!!! - вот оно - искусство врача УЗИ!
Я уже упоминала 2 основные проекции - косая и прямая. Косая (MLO) в большей степени позволяет оценить наружные верхние квадраты, подмышечную область и участки МЖ, расположенные близко к мышцам грудной клетки. Прямая проекция (CC) позволяет лучше оценить медиальные и латеральные участки МЖ.
Здесь мне хочется сделать небольшое отступление. Когда я направляю моих студентов в кабинет маммографии, я преследую и еще одну цель... После их возвращения, я задаю вопрос: "Какие участки МЖ сложнее всего "захватить" на маммографии?"
Представьте, как трудно "вытянуть" всю железу, чтоб поместить ее на платформу маммографического аппарата! И это повышает ценность и ответственность врача УЗД в исследовании тех участков, которые могут быть пропущены при проведении маммограммы (и это не только из-за недостаточно тщательной позиции пациента, трудности могут быть связаны с наличием имплантов, грубых рубцов, маленьким или большим размером железы...)
Для определения где верх, где низ на снимке маркер с указанием проекции и стороны помещается всегда ближе к подмышке: на прямой проекции CC - это латеральный край, на косой MLO- верхний наружный (верхний-латеральный). Ну и понятно L - левая МЖ, - R- правая МЖ.
Теперь давайте рассмотрим изображения. Сразу учитесь рисовать "линию соска" - она проводится от соска перпендикулярно линии грудной клетки.
На косой проекции линия делит всю ткань МЖ на то, что выше соска (выше линии соска – above the nipple) и ниже соска (ниже линии - below the nipple) - изображение 7 и 8. Вы можете даже измерить в cм на сколько выше или ниже сосковой линии находится интересующая вас зона.
На прямой проекции сосковая линия делит ткань МЖ на латеральную - все, что латеральнее от соска на пациенте и выше сосковой линии на маммограмме - то есть ближе к подмышке, и медиальную - все, что медиальнее соска на пациенте и ниже сосковой линии на маммограмме. Изображение 9 и 10.
Следует отметить, что угол прохождения лучей через МЖ на косой проекции может варьировать от 30 до 60 градусов, а потому образования, расположенные латерально, могут быть расположены чуть ниже, чем кажутся на снимке.
Теперь, пожалуйста, запаситесь карандашом и бумагой и давайте займемся творчеством. Рисуйте вместе со мной.
Привожу классическую "часовую" схему локализации образований (изображение 11). Линия проходящая вертикально через сосок от 12 до 6 часов соответствует сосковой линии на прямой проекции мамограммы и делит МЖ на наружный (латеральный - OUTER) и внутренний (медиальный- INNER) аспекты.
Линия, проходящая горизонтально через сосок от 9 до 3 часов, делит МЖ на верхний ( upper) и нижний (lower) аспекты и соответствует сосковой линии, проведенной на косой проекции маммограммы.
Советую взять карандаш и провести эти линии, чтоб увидеть на практике.
На изображениях 12 и 13 показано, как определяется глубина нахождения образования от поверхности кожи. Очень важно! Ведь для нахождения очень глубокий образований в большой железе необходимо сместить фокус ближе к мышцам грудной клетки, иначе можно и пропустить! Здесь маммограмма просто бесценна! Я всегда держу снимок открытым на экране компьютера, чтоб во время УЗИ можно было "подглядывать" на какой глубине нужно сосредотачивать внимание.
А - поверхностные; В - средняя глубина, С – глубокие.
(кстати, на изображении 13 стрелкой указано образование – расположено в глубоком слое, близко к грудной клетке)
Теперь давайте практиковаться. Я предлагаю 3 примера с образованиями в разных участках МЖ.
Прежде всего АЛГОРИТМ ПОИСКА!
1. Определите на маммограмме с прямой проекцией, где находится образование - латерально или медиально от сосковои линии. Используя схему часов нарисуйте вертикальную линию на таком же расстоянии от сосковой линии (можете измерить в см);
2. Определите на маммограмме с косой проекцией, где находится образование - выше или ниже от сосковой линии. Используя схему часов нарисуйте горизонтальную линию на таком же расстоянии от сосковой линии (можете измерить в см);
3.Там, где линии пересеклись на схеме "часов" и находится образование в МЖ!
Пример 1. (SCHEME 1) ЛЕВАЯ МЖ!
1. Сначала провидим сосковые линии на косой и на прямой проекции маммограммы.
2. Образование находится на маммограмме в 2-3 см медиально от сосковой линии на прямой проекции - проводим на часовой схеме вертикальную линию 2,5 см медиально и параллельно сосковой линии.
3. Образование находится примерно 1 см выше сосковой линии на косой проекции - проводим на часовой схеме горизонтальную линию (ВЫСОТА) параллельно и выше и сосковой линии.
4 - Там, где линии пересеклись - а это должно быть на 10 часах примерно 2.5 см от соска - там расположено образование.
Теперь, глубину определяем ПО ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ! Смотрим на снимок прямой проекции - образование находится на средней глубине.
C Пример 2. (SCHEME 2) ПРАВАЯ МЖ!
1. Сначала провидим сосковые линии на косой и на прямой проекции маммограммы.
2. Образование находится на маммограмме прямо на сосковой линии на прямой проекции - проводим на часовой схеме вертикальную линию по сосковой линии.
3. Образование находится так же на сосковой линии на косой проекции - проводим на часовой схеме горизонтальную линию (ВЫСОТА) по сосковой линии.
4 - Там, где линии пересеклись - а это должно быть позади соска - там расположено образование.
Определяем глубину ПО ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ! Смотрим на снимок прямой проекции - образование находится глубоко, несколько см от мышц грудной клетки.
Пример 3. (SCHEME 3 ) ПРАВАЯ МЖ!
1. Сначала провидим сосковые линии на косой и на прямой проекции маммограммы.
2. Образование находится на маммограмме латерально от сосковой линии на прямой проекции - проводим на часовой схеме вертикальную линию 5 см латерально от сосковой линии.
3. Образование находится слегка выше (1 см) от сосковой линии на косой проекции - проводим на часовой схеме горизонтальную линию (ВЫСОТА) слегка выше (1 см) от сосковой линии.
4 - Там, где линии пересеклись - а это должно быть 9.30 - 10 часов в 5 см от соска - там расположено образование.
Определяем глубину ПО ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ! Смотрим на снимок прямой проекции - образование находится поверхностно.
ОКРУЖАЮЩАЯ ТКАНЬ.
Очень важно определить, какой тканью окружено образование. Это поможет с уверенностью сказать - видите ли вы то же самое образование, что на маммограмме или другое. Это особенно важно при многочисленных зонах интереса. Если образование находится в окружении жировой ткани на маммограмме - оно должно быть окружено жировой тканью и на сонограмме (ультразвуковой снимок). Если образование находится в окружении железистой плотной ткани - ищите его в слое железистой ткани и на УЗИ.
Снова подчеркну важность похода в кабинет маммографии! Если вы послушали мой совет, то конечно знаете, что при маммографии железа "вытягивается" от грудной клетки. Все мы знаем, что при УЗИ мы прижимаем ткань датчиком к грудной клетке. И это нужно учитывать.
Представьте, что образование находится позади, близко к грудной клетке в глубоком слое жировой ткани. На УЗИ в ожидаемом месте вы видите образование, которое расположено глубоко, но жировая прослойка под ним тонкая и потому оно кажется еще ближе к мышцам грудной клетки. Конечно! Вы же "прижали" его датчиком, "расплющили" жир, который очень легко сжимается! А на маммограмме железу "оттягивали" от грудной клетки и от декомпрессии жировая прослойка казалась шире. Просто?
Так что, если вы сомневаетесь - прилагайте меньше давления про сканировании, чтоб уменьшить компрессию жировой ткани.
ФОРМА.
Здесь я просто повторюсь - из за разницы давления в процессе УЗИ и маммографии форма может слегка отличаться на изображениях. Наибольшее соответствие формы наблюдается между изображениями на прямой проекции маммограммы и поперечным ( TRV ) изображением на сонограмме.
РАЗМЕР.
На сонограмме рекомендуется проводить измерение образования от наружной-до наружной границы, включая капсулу, которая на маммограмме, скорее всего, не будет выделяться, а потому будет включена в измерение. Если капсула на сонограмме не включена в измерение, то образование на УЗ снимке будет измеряться слегка меньше, чем на маммограмме. То же самое относиться к легко сжимаемым образованиям.
Вот мы и подошли к концу нашего увлекательного урока. Помните, как в школе - а теперь контрольная!!! Приготовьте что-нибудь вкусное (или крепкое) в качестве поощрительной оценки. Конечно поощрительной - ведь вы во всем разобрались!
Итак, приступаем!
Представляю вашему вниманию 3 клинических случая, иллюстрируемые пятью маммографическими и тремя УЗ изображениями. Вам необходимо подобрать к маммографическим снимкам соответствующий снимок УЗИ.
1. Изучите маммографические снимки, определяя особенности ткани МЖ, определите размер, форму и расположение образования, охарактеризуйте окружающие ткани.
2. Нарисуйте линии (вертикальную и горизонтальную) в соответствии рассмотренным алгоритмом, определяющие положение образования на маммографичеких снимках.
3. Для каждого маммографического снимка (изображения 14-17) подберите соответствующий УЗ снимок (изображения 19-21).
1й клинический случай: CC (прямая проекция) and MLO (косая проекция) изображения левой груди представлены на снимках 14 и 15. Образование обозначено стрелкой.
2й клинический случай: MLO и CC изображения левой груди представлены на снимках 16 и 17.
3й клинический случай. Изображение 18 представляет изображение левой подмышечной области после мастэктомии. Хирургические скобки присутствуют. Образование имеет плотность жировой ткани и расположено в верхнем аспекте резидуальной ткани (обозначено стрелкой).
ОТВЕТЫ:
1. Маммограмма 16-17 соответствует УЗ снимку 19;
2. Маммограмма 14 и 15 соответствует УЗ снимку 20;
3. Маммограмма 18 соответствует УЗ снимку 21 (для интересующихся – жировой некроз).
В конце статьи хочется заметить, что в условиях мультимодальной диагностики при наличии разнообразных видов диагностических исследований трудно переоценить умение врачей сопоставлять результаты различных исследований с целью более точной интерпретации изображений и постановки диагноза. Корреляция маммографических изображений с УЗИ должна быть рутинной и обязательной составляющей в процессе определения патологии МЖ.
Автор - Нина Романова MD, CRGS, RDMS, The Burwin Institute of Diagnostic Medical Ultrasound автор и руководитель курса “Breast Ultrasound”;
Автор статьи является автором книг серии "Повести в белых халатах": "Узистка", "Терапевт", "Парашюты и парашютисты", "Главный врач", "КардиоДрама оптимистки", медицинского детектива "Жизнь по капельке", серии рассказов…
Блог и страница писателя http://soyuz-pisatelei.ru/ninaromanova
