В настоящее время ЭЭГ-видеомониторинг заслуженно считается золотым стандартом в диагностике эпилепсии.
История метода
Одним из наиболее эффективных и распространенных инструментов диагностики эпилепсии является электроэнцефалография (ЭЭГ). С помощью длительной (до нескольких суток) регистрации ЭЭГ производится запись биоэлектрической активности мозга между (интериктальная) и во время эпиприступов (иктальная). Анализируя структуру биоэлектрической активности головного мозга во время иктального события (приступа), можно выделить участки мозга, ответственные за начало приступа, тем самым локализовав источник пароксизмальной активности. Однако, оперируя только данными ЭЭГ, зачастую сложно отделить эпилептиформную активность от артефактов движения или от пароксизмальной активности неэпилептического генеза.
С развитием компьютерной техники стало возможно совместно с регистрацией ЭЭГ проводить синхронное видео наблюдение за пациентом. Данная методика быстро набрала популярность ввиду своей простоты, доступности и эффективности.
Однако еще задолго до применения компьютерной техники видео-ЭЭГ уже применяли в клинической практике. На фото ниже видно, как с помощью системы зеркал на видеокамеру фиксируется одновременно и поведение пациента и зарегистрированные ЭЭГ-кривые:
Конечно, в настоящее время такие системы стали гораздо проще. Применяются компьютеры и цифровые видеокамеры, обеспечивающие точную синхронизацию ЭЭГ и видео.
Описание метода
Суть метода видео-ЭЭГ мониторинга сводится к длительной регистрации электроэнцефалограммы (ЭЭГ) при синхронном видео мониторинге. Совмещение иктальной активности на ЭЭГ с поведением пациента на видео позволяет:
- Четко дифференцировать иктальные события от артефактов или пароксизмальных состояний неэпилептического генеза.
- Точнее локализовать зону начала эпилептического приступа.
- Классифицировать эпилептический приступ.
Сферы применения метода
1. Видео-ЭЭГ лаборатории.
Для проведения ЭЭГ-видеомониторинга в настоящее время, как правило, применяются специализированные видео-ЭЭГ лаборатории с установленным оборудованием:
2. Амбулаторные обследования на дому у пациента.
Современная техника, носимые автономные регистраторы ЭЭГ позволяют проводить длительный (до нескольких суток) ЭЭГ-видеомониторинг не только в специально оборудованной лаборатории, но и на дому у пациента:
В привычных условиях эпилептические приступы у пациентов, больных эпилепсией, случаются чаще, чем в клинике, поэтому проведение ЭЭГ-видеомониторинга на дому у пациента не только более доступно, но и более эффективно.
3. ЭЭГ в ПИТ и ОРИТ.
Кроме этого, длительный ЭЭГ-видеомониторинг в последнее время все чаще применяется в палатах интенсивной терапии для отслеживания неврологического статуса у больных в бессознательном состоянии.
У таких пациентов при длительном нахождении в ПИТ зачастую развивается неврологический дефицит, проконтролировать который можно только методом ЭЭГ. Здесь на помощь приходит такой вспомогательные инструмент, как амплитудно-интегрированная ЭЭГ.
Проведение ЭЭГ-видеомониторинга
При длительном ЭЭГ-видеомониторинге регистрируется ЭЭГ от 21 до 64 электродов. Как правило, применяются чашечковые электроды или электродные системы с предустановленными электродами по системе "10-20%":
Синхронно с ЭЭГ регистрируется видео высокого разрешения для сопоставления клинической картины с электрической активностью мозга. В современных системах видео мониторинга, как правило, применяются сетевые видео камеры (IP-камеры). Количество используемых видео камер может варьироваться от одной до трех. При этом могут применяться интеллектуальные алгоритмы детекции движения.
Продолжительность обследования может составлять от нескольких часов до нескольких суток. Как правило, целью таких обследований является подтверждение диагноза эпилепсия, классификация приступов или уточнение очага пароксизмальной активности, поэтому программное обеспечение таких систем должно обеспечивать поиск и выделение феноменов эпилептиформной активности на ЭЭГ.
При этом нередко для просмотра и анализа ЭЭГ-кривых и видео изображения в специализированных Видео-ЭЭГ лабораториях используются двухмониторные компьютерный комплексы.
ЭЭГ-видеомониторинг при диагностике эпилепсии
Эпилепсия – это хроническое заболевание, характеризующиеся повторными непровоцируемыми приступами нарушения двигательных, чувствительных, вегетативных и психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов в сером веществе головного мозга.
В России создано и функционирует отделение международной противоэпилептической лиги (Российская Противоэпилептическая Лига (РПЭЛ)), которое призвано помочь пациентам и врачам справиться с этим сложным заболеванием. Также в России функционирует Объединение врачей-эпилептологов и пациентов.
Международная классификация эпилептических приступов (ILAE)
I Парциальные или фокальные припадки
- Простые парциальные (сознание не нарушено).
- Комплексные парциальные припадки (с нарушением сознания).
- Вторично-генерализующиеся парциальные припадки.
II Первично-генерализованныеприпадки (конвульсивне и неконвульсивные).
III Неклассифицированные эпилептические припадки.
Виды эпилептических приступов
- Приступы могут быть с моторными или сенсорными проявлениями, могут протекать в виде внезапной потери сознания.
- Для каждой формы эпилепсии характерен свой вид приступов.
Видео-ЭЭГ мониторинг
В течение длительного времени (от 4 до 24 часов непрерывной записи) проводится синхронная запись ЭЭГ и видеоизображения поведения пациента во время сна и бодрствования.
При засыпании и во сне резко увеличивается вероятность регистрации патологической электрической активности головного мозга, характерной для эпилепсии. Некоторые формы эпилепсии выявляются только в определенных стадиях сна.
Основным критерием эпилептического приступа является клинико-электроэнцефалографический коррелят, то есть характерная кинематика припадка, сопровождающаяся синхронно на электроэнцефалограмме появлением специфической для каждого типа приступа эпилептической активности.
Регистрация клинико-электроэнцефалографического коррелята эпилептического приступа является достоверным методом, позволяющим диагностировать эпилепсию.
На сегодняшний день ЭЭГ-видеомониторинг является наиболее качественным и информативным методом диагностики формы эпилепсии и позволяет регистрировать клинико-электроэнцефалографический коррелят эпилептического приступа, что дает возможность установить более точный диагноз.
Лаборатории видео-ЭЭГ мониторинга нашли широкое применение в эпилептологических клиниках всего мира и в настоящее время являются основным методом диагностики эпилепсии.
Длительность исследования варьирует от нескольких часов до нескольких суток.
Этапы диагностики и лечения эпилепсии
- Первый этап - установление точного диагноза.
- Второй этап – контроль эффективности терапии.
- Третий этап – определение сроков отмены АЭП после длительной ремисии.
"Цена" эпилепсии для общества
Среднегодовые расходы на одного человека с эпилепсией в 2019 году варьировались от $204 в странах с низким уровнем дохода до $11 432 в странах с высоким уровнем дохода. Общая стоимость эпилепсии с учетом расходов на одного человека для примерно 52,51 миллиона человек в мире с эпилепсией и поправкой на разрыв в лечении составила 119,27 миллиарда долларов.
Роль ЭЭГ-видеомониторинга на первом этапе диагностики
- Регистрация иктальной и межприступной (интериктальной) эпилептиформной активности.
- Определение морфологии и латерализации эпилептиформной активности.
- Выявление возможных провоцирующих факторов (ритмическая фотостимуляция, гипервентиляция, депривация сна).
Роль ЭЭГ-видеомониторинга на втором этапе
- Задачей лечащего врача является достижение полной устойчивой клинико-электроэнцефалографической ремиссии.
- Купирование эпилептических приступов.
- Блокирование эпилептиформной активности на ЭЭГ.
«Псевдоремиссия» (мнимое благополучие)
Состояние, при котором у пациента с установленным диагнозом эпилепсии и получающего антиэпилептическую терапию, возникают эпилептические приступы, не диагностируемые пациентом и его окружающими. К таким состояниям можно отнести:
- короткие абсансы;
- «фантомные» абсансы (абсансы с неполным выключением сознания);
- эпилептический миоклонус век с абсансами или без (приступы, проявляющиеся через прикрывание глаз и частые ритмические миоклонии век);
- короткие тонические или миоклонические приступы;
- эпилептическая аура.
Состояние «мнимого ухудшения»
- Жалобы на учащение приступов на фоне антиэпилептической терапии, что не соответствует действительности.
- Отдельные типы эпилептических приступов имеют сходство с неэпилептическими состояниями (миоклонические приступы – доброкачественный миоклонус сна, тонические приступы – дистонические атаки и др.).
Третий этап: отмена антиэпилептического препарата
Ответственность при назначении антиэпилептического препарата (АЭП) высока, при решении об отмене лечения – ещё выше.
Решение об отмене АЭП принимается на основе выполнения следующих условий:
- Полное отсутствие припадков в течение 3-5 лет!
- Частота ремисии при разных формах эпилепсии различна и зависит от формы припадков:
– Генерализованный тонико-клонический приступ (ГТКП) – 80%.
–Комплексные парциальные припадки – 20 %.
- Контроль под наблюдением Видео-ЭЭГ мониторинга (ВЭМ).
Формы эпилепсии
Эпилепсия подразделяется на отдельные формы, имеющие свои электро-клиническое особенности, определяющие терапию и прогнозы течения заболевания.
Генерализованные эпилепсии.
Для генерализованной эпилепсии характерно наличие генерализованной спайк-волновой активности на ЭЭГ. Спектр приступов, включая абсансы, миоклонические, атонические, тонические и тонико-клонические приступы. Диагноз ставится на основании клинических проявлений и типичных межприступных разрядов.
Ниже представлено еще несколько примеров эпилептиформной активности на ЭЭГ:
При эпилептическом статусе подобные разряды могут продолжаться длительное время без каких-либо клинических проявлений. Такая электрическая активность головного мозга оказывает на него разрушительное воздействие и может стать губительным без должного лечения.
Фокальные эпилепсии.
Эпилепсии с одним или несколькими фокусами, а также эпилепсии с вовлечением одной гемисферы головного мозга. Для них характерен целый спектр клинических проявлений и фокальные эпилептиформные разряды на ЭЭГ.
Сочетанные генерализованные и фокальные эпилепсии
Эпилепсии с фокальными и генерализованными типами приступов. При этом активность на ЭЭГ может быть любой: могут регистрироваться как фокальные, так и генерализованные разряды. Классическим примером такой эпилепсии является синдром Драве.
Выявляемость эпилептиформной активности на ЭЭГ
Рутинная ЭЭГ:
- Информативность рутинной ЭЭГ с проведением функциональных проб не более 35 %.
- Вероятность выявления интериктальтных разрядов весьма не высока.
- Гипервентиляция провоцирует генерализованную эпиактивность (ритмичные 3 Гц комплексы спайк-медленная волна).
- Фотостимуляция (фотопароксизмальный ответ I-IV типа).
- Открывание-закрывание глаз – феномен eуes close sensitivity.
- Фокальные формы эпиактивности плохо провоцируются функциональными пробами!
Видео-ЭЭГ мониторинг:
- Целью продолженного видео-ЭЭГ мониторинга является регистрация пароксизмального события с проведением дифференциального диагноза между эпилептическими и неэпилептическими состояниями, такими как парасомнии, синкопальные состояния, конверсионные приступы, стереотипии, дистонические атаки и другие.
- Информативность видео-ЭЭГ мониторинга зависит от его продолжительности и может достигать более 80%.
Хирургическое лечение эпилепсии
Основным методом лечения эпилепсии на сегодняшний день является медикаментозная терапия. После определения формы эпилепсии лечащий врач пытается подобрать адекватную дозировку и подходящий препарат для купирования приступов. У данного подхода есть несколько недостатков:
- Далеко не все формы эпилепсии поддаются купированию медикаментозными средствами.
- Антиэпилепрические препараты довольно дороги и в большинстве своем имеют много противопоказаний и побочных действий.
- Принимать АЭР придется всю жизнь. Лояльность пациента к препарату постепенно снижается, что часто заканчивается самостоятельным прекращением лечения и возобновлением приступов.
- Повторно появившиеся после длительной ремиссии приступы, как правило, более сложно купируются или вовсе не поддаются прежнему
медикаментозному лечению.
В связи с этим в последнее время все чаще в мире и в России начинают прибегать к хирургическому лечению эпилепсии. Есть определенные формы эпилепсии (например, фокальные формы эпилепсии с лобно-височной локализацией), которые довольно хорошо поддаются хирургическому лечению. В ходе операции удаляется часть головного мозга, в которой находится очаг пароксизмальной активности. После операции при хорошем исходе неврологический дефицит сводится к минимуму, а у пациента наступает свобода от приступов.
Конечно, перед подобной операцией пациента необходимо исследовать самым тщательнейшим образом. В том числе, провести длительный ЭЭГ-видеомониторинг с целью уточнения формы и локализации эпилепсии. Нередко в таких случаях проводится инвазивная запись ЭЭГ.
Хирургическое лечение эпилепсии, конечно же, сопряжено с определенными рисками, но в отличие от медикаментозного лечения оно способно гарантировать пациенту полную свободу от приступов и возврат к нормальному образу жизни.
После проведения лечения (медикаментозного или хирургического) для того, чтобы удостовериться в его эффективности, снова необходимо провести длительный ЭЭГ-видеомониторинг. Конечно, если это возможно, лучше его провести на дому у пациента.
Выбор антиэпилептического препарата
Нужно отметить, что подбор противоэпилептического медикаментозного лечения - очень непростой процесс. Многие антиэпилептические препараты имеют серьезные побочные эффекты, бывает сложно подобрать дозировку, иногда приходится комбинировать несколько препаратов. Подбор медикаментозной терапии может занимать продолжительное время. Совсем недавно YES ILAE опубликовало памятку по подбору антиэпилептических препаратов:
Видео
В данном видео ролике представлена лекция врача функциональной диагностики Областной клинической больницы г.Иваново Новиковой Евгении Юрьевны "Длительный ЭЭГ-видеомониторинг при диагностике эпилепсии":
В данном видео невролог и эпилептолог Артем Алексеевич Шарков и его коллеги объясняют доступным языком основные факты про эпилепсию от диагностики до лечения:
В следующем видео производится обсуждение статьи "Минимальные стандарты проведения стационарного длительного видео-ЭЭГ мониторинга: практическое руководство Международной противоэпилептической лиги и Международной федерации клинической нейрофизиологии.
Публикацию представляет О.Д. Ельшина, клинические примеры А.И. Белякова-Бодина.
Вывод:
Эпилепсия - довольно распространенное неврологическое заболевание со сложным течением и непростыми подходами к лечению. Но тем не менее, с развитием современной медицинской техники мы можем утверждать, что в настоящее время эпилепсия - это не приговор. Существует множество способов лечения данного заболевания, а при его диагностике всегда поможет ЭЭГ-видеомониторинг.
Будьте здоровы! Берегите себя!