Автор: профессор Хитарьян А.Г.
Я часто начинаю разговор с пациентом с простой фразы: «Давайте на минуту забудем про вес». И почти всегда вижу удивление. Человек пришёл к бариатрическому хирургу, годы живёт с цифрой на весах, которая определяет его настроение, самооценку и решения, а я предлагаю отложить её в сторону. Но это не провокация и не попытка уйти от сути. Это, наоборот, попытка к ней приблизиться. Потому что ожирение — это не одна болезнь и не одна история. И уж точно не один и тот же путь для всех, даже если на весах у двух людей стоит одинаковое число.
За годы практики я видел десятки, если не сотни пациентов с формально одинаковыми исходными данными: рост, вес, индекс массы тела. Но если присесть рядом с каждым из них и внимательно послушать, становится ясно — перед тобой два совершенно разных организма, с разной физиологией, разной историей набора веса и, что особенно важно, с разными рисками. Один может быть относительно метаболически «спокоен», с сохранной чувствительностью к инсулину, без выраженного воспалительного фона. Другой — уже на грани или за гранью диабета второго типа, с жировой болезнью печени, апноэ сна, артериальной гипертензией. И это при одном и том же весе.
Мы слишком долго жили в логике упрощений. Вес превышает норму — значит, нужно меньше есть и больше двигаться. Эта формула работает примерно так же, как совет «не нервничать» человеку с тревожным расстройством. Формально верно, по сути — бесполезно. Ожирение — это не только про калории. Это про гормоны, воспаление, работу кишечника, микробиоту, генетику, ранний детский опыт, стресс и сон. И когда мы говорим «ожирение», мы на самом деле объединяем под одним словом десятки разных состояний.
Возьмём, к примеру, распределение жира. Подкожный и висцеральный жир — это два разных «органа» с разным поведением. Подкожный жир, как ни парадоксально, во многих случаях менее опасен. Он может быть эстетически неприятен, мешать движению, вызывать дискомфорт, но метаболически он зачастую относительно нейтрален. Висцеральный жир — тот, что накапливается вокруг внутренних органов, — ведёт себя иначе. Он активно выделяет провоспалительные цитокины, нарушает работу печени, влияет на чувствительность тканей к инсулину. И вот два пациента с одинаковым весом: у одного жир в основном подкожный, у другого — преимущественно висцеральный. Риски — принципиально разные, а значит, и подход не может быть одинаковым.
Есть и другой важный момент — длительность ожирения. Человек, который набрал лишний вес за последние пять лет, и человек, который живёт с ожирением с подросткового возраста, — это не одно и то же. За годы организм адаптируется. Формируется так называемая «точка равновесия», при которой тело всеми силами сопротивляется снижению веса. Меняется гормональный фон, работа центров аппетита, энергетический обмен. Поэтому одинаковая диета и одинаковая физическая нагрузка дадут у этих людей совершенно разный результат. И если этого не учитывать, мы обречены на разочарование — и пациент, и врач.
Когда речь заходит о хирургическом лечении, различия становятся ещё более очевидными. Бариатрическая операция — это не «уменьшение желудка» в бытовом понимании. Это вмешательство в сложную систему регуляции обмена веществ. Разные операции по-разному влияют на гормоны кишечника, скорость прохождения пищи, чувство насыщения, уровень глюкозы в крови. И выбор метода не может быть универсальным. То, что прекрасно сработает у пациента с тяжёлым диабетом и выраженным инсулинорезистентным фоном, может оказаться избыточным или неоптимальным для человека без метаболических осложнений.
Я всегда стараюсь объяснять это на простом примере. Представьте два дома с одинаковой площадью. В одном — старая электропроводка, постоянные перебои с электричеством, перегруженные сети. В другом — новая система, всё работает стабильно. Проблема вроде бы одна — дом большой, но подход к ремонту будет разным. В первом случае придётся менять всю систему целиком, во втором — достаточно точечных улучшений. С организмом примерно так же.
Есть ещё аспект, о котором редко говорят вслух, — психологический и поведенческий. Два человека с одинаковым весом могут иметь совершенно разное отношение к еде. Для одного еда — способ справляться со стрессом, с одиночеством, с тревогой. Для другого — привычка, встроенная в ритм жизни, без выраженной эмоциональной нагрузки. Игнорировать это — значит заранее заложить риск неудачи. Хирургия, диеты, медикаменты не работают в вакууме. Они всегда взаимодействуют с психикой человека, с его привычками и ожиданиями.
Поэтому, когда пациент спрашивает: «Доктор, а почему моему знакомому сделали одну операцию, а мне предлагают другую, ведь мы весим одинаково?» — я воспринимаю это как хороший знак. Значит, человек начинает понимать, что речь идёт не о шаблоне, а о персональной стратегии. Медицина давно движется в сторону индивидуализации, и лечение ожирения — не исключение, а, скорее, один из самых ярких примеров.
Иногда самый правильный шаг — вообще не операция. Для части пациентов ключевым становится медикаментозная терапия, работа с эндокринологом, коррекция сна, лечение апноэ, снижение хронического воспаления. У других, наоборот, именно хирургия позволяет «перезапустить» метаболизм и дать шанс на долгосрочные изменения, которые раньше были недоступны. И вес в этом уравнении — всего лишь одна из переменных, далеко не самая главная.
Мне важно, чтобы пациенты перестали сравнивать себя друг с другом. «А вот у него получилось», «а ей сделали по-другому», «а мне почему нельзя так же». У каждого свой организм, своя история и свой путь. И задача врача — не подогнать всех под одну схему, а разобраться, где именно у конкретного человека сломался баланс и как его можно восстановить с наименьшими рисками и наибольшей пользой.
Ожирение не одинаково — и в этом нет ничего обидного или фатального. Наоборот, в этом есть надежда. Потому что если проблема многогранна, значит, и решений больше, чем одно. И именно в поиске этого правильного, индивидуального решения и заключается современная, честная и ответственная медицина.
Автор статьи:
бариатрический хирург, профессор Хитарьян А. Г.,
руководитель НИИ бариатрии РостГМУ
По вопросам, связанным с темой статьи, возможна связь с автором в мессенджерах:
+7 928 619 91 11
п. с. Тема статьи сложная — к ней мы ещё будем возвращаться
ㅤ
Похожие статьи на Дзене
ㅤ
Бариатрическая хирургия - враг или друг
Почему организм сопротивляется снижению веса сильнее, чем мы думаем
Эндокринное ожирение: миф, реальность и проценты
Вес возвращается не потому, что вы “сорвались”
Что врачи рекомендуют при ожирении
Зачем нам чувствительность к инсулину? Что она даёт или на что влияет?
Что бариатрическая операция не решает — и почему это нормально