В последние десятилетия когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) приобрела статус золотого стандарта в области психотерапии. Этот метод зарекомендовал себя благодаря наличию значительного числа рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), подтверждающих его эффективность в лечении тревожных расстройств, депрессии и посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Эти данные, кажущиеся бесспорными, привели к распространению ярлыка "доказательная психотерапия" (evidence-based therapy) именно в отношении КПТ. Однако возникает важный вопрос: является ли это одностороннее признание КПТ оправданным? Можем ли мы уверенно утверждать, что КПТ — единственный или даже лучший метод лечения психических расстройств? И действительно ли "доказательность" является достаточным основанием для выбора психотерапевтического метода?
В этой статье рассмотрим, почему существующие стандарты доказательной медицины не всегда могут применяться к психотерапии и как это влияет на восприятие эффективности различных терапевтических подходов.
Ограниченность метода рандомизированных контролируемых исследований
КПТ, как и многие другие подходы, базируется на принципах научного метода. Однако её выделение как "доказательной" связано, прежде всего, с её успехами в РКИ. Несмотря на то, что рандомизированные контролируемые исследования являются "золотым стандартом" в доказательной медицине, они имеют свои ограничения в области психотерапии.
РКИ требуют строго контролируемых условий: выделения экспериментальной группы и группы плацебо, стандартизации лечения и измерения результатов. Однако психотерапия — это не механическое воздействие, как, например, фармакотерапия. Она включает в себя динамичные, межличностные процессы, которые сложно стандартизировать. Более того, такие исследования часто исключают пациентов с коморбидными расстройствами, что делает выборку участников менее репрезентативной для реальной клинической практики. Это накладывает ограничения на возможность применения результатов таких исследований к широкому кругу пациентов.
Неоднородность пациентов и индивидуализация лечения
Одним из центральных вопросов является тот факт, что люди с психическими расстройствами крайне разнородны. Даже если два пациента имеют один и тот же диагноз, например, депрессию, их опыт, история и психосоциальные факторы могут значительно отличаться. КПТ, как правило, следует структурированным протоколам, которые не всегда могут учитывать уникальные потребности каждого пациента. Некоторые исследования показывают, что индивидуальные различия могут значительно влиять на успех терапии.
Другие терапевтические подходы, такие как психодинамическая терапия, акцентируют внимание на индивидуальности пациента, что иногда делает их более подходящими для сложных или коморбидных случаев. Однако такие методы редко подвергаются РКИ в связи с длительностью лечения, которая порой может превосходить и 2 года, и 5 лет, что снижает их формальный статус в научной среде. Но это вовсе не значит, что они менее эффективны. Существует значительное количество терапий, которые трудно поддаются традиционным методам проверки, но показывают положительные результаты в практике.
Сложность измерения эффективности
Одной из ключевых проблем является сама природа того, что мы считаем "эффективностью" психотерапии. В медицине эффективность измеряется на основании конкретных физиологических изменений, например, снижение уровня холестерина или артериального давления. В психотерапии же это не всегда возможно. Результаты лечения могут быть субъективными и разнообразными, и включать не только уменьшение симптомов, но и улучшение общего качества жизни, межличностных отношений, уровня самосознания и других параметров, которые трудно измерить количественно.
«Как измерить скорбь? Ее, очевидно, вообще нельзя измерить. Почему нельзя? Если подойти к скорби с помощью какой-то измерительной методики, то уже сам этот подход нарушал бы чувство скорби, и скорбь уже с самого начала была бы исключена. Уже притязание на то, чтобы что-то здесь измерять, было бы отталкивание феномена как феномена».
М. Хайдеггер
Так, КПТ часто оценивается по изменению симптомов на шкалах тревожности или депрессии, что может давать ограниченное представление о более глубинных изменениях, происходящих с пациентом. Многие альтернативные подходы, такие как экзистенциальная психотерапия или психоанализ могут быть нацелены на глубокие изменения в личности пациента, которые могут проявляться не сразу, но оказывать долгосрочный эффект, что затрудняет их оценку с использованием традиционных методов психометрии.
Проблемы научных публикаций и предвзятость выборок
Доказательная психотерапия сталкивается с проблемой так называемой публикационной предвзятости. Исследования, демонстрирующие положительные результаты КПТ, с большей вероятностью будут опубликованы, чем те, которые показывают менее впечатляющие или отрицательные результаты. Это приводит к искажению представления о её эффективности в научной литературе.
В области психотерапии существует ещё одна проблема – в отличие от медицинских исследований и публикаций авторы психотерапевтических работ редко заявляют «конфликт интересов». Видимо, предлагается верить на слово в их непредвзятость что, к сожалению, не всегда так.
Комплексность психотерапевтического процесса
Психотерапия — это не только набор техник или методологий, но и сложный человеческий процесс, зависящий от многих факторов, таких как личность терапевта, качество терапевтического альянса, готовность пациента к изменениям и особенности его окружения. КПТ, благодаря своей структуре, легко стандартизируется, но это не делает её подходящей для каждого пациента и каждой проблемы. Как показывают исследования, многие другие методы психотерапии, такие как схема-терапия или диалектическая поведенческая терапия (ДПТ), также показывают высокую эффективность, особенно для специфических групп пациентов (например, с пограничным расстройством личности).
***
Когнитивно-поведенческая терапия безусловно является важным и эффективным инструментом в арсенале психотерапевтов. Её научное обоснование и данные РКИ делают её незаменимой в определённых клинических ситуациях. Однако нельзя забывать, что доказательная база не является единственным критерием эффективности. Существуют разнообразные методы психотерапии, которые могут быть столь же, если не более, эффективными для отдельных пациентов или конкретных расстройств. И хотя доказательность важна, слепо полагаться на неё не стоит — психотерапия требует более комплексного подхода, учитывающего индивидуальные потребности пациента и особенности межличностного взаимодействия в терапии.
С заботой о вашем внутреннем мире,
PSYHUB ❤️
