Знаете ли вы, что все медицинские организации всего мира объединяет одна нерешенная проблема?
Она не только наносит значительный материальный ущерб системам здравоохранения целых стран, но и, прежде всего, отягощает состояние пациентов, увеличивает сроки госпитализаций, и даже нередко приводит к гибели или инвалидизации пациентов.
Мы уже начинали говорить об этом в статье, про ужасы больниц ⬇️
А в этой статье я расскажу вам:
- сколько человек ежегодно заражаются в больницах России?
- есть ли разница между странами по уровням внутрибольничного инфицирования?
- какие микроорганизмы наиболее часто становятся причиной внутрибольничной инфекции?
- и, наконец, виноваты ли в этом врачи?
Так что, дочитайте до конца, будет интересно. ✔️
1. Определение
Термин ВБИ (внутрибольничная инфекция) на сегодняшний день устарел и не используется, ему на смену пришло ИСМП- инфекция связанная с медицинской помощью. То есть, возникшая не только в больнице, но и после посещения врача в поликлинике, или после выполнения медицинских процедур на дому, в учреждениях социального профиля (дома престарелых, инвалидов или дома ребенка)
2. Статистика
Из доклада ВОЗ от 6 мая 2022 года - "...во время госпитализации 7 пациентов из 100 в странах с высоким уровнем дохода и 15 пациентов из 100 в странах с низким и средним уровнем дохода заражаются по меньшей мере одной инфекцией, связанной с оказанием медицинской помощи. В среднем у каждого десятого из этих пациентов внутрибольничная инфекция приводит к летальному исходу".
Эти данные значительно отличаются в зависимости от вида инфекции. В целом за последние 10 лет структура внутрибольничных инфекций в России, Европе и США выглядит так:
За последние 10 лет в России статистика случаев ИСМП (в системе ЕМИСС) выглядит печально по трем причинам:
- первая, отсутствие сведений с 2019 года по послеоперационным инфекциям;
- вторая, крайне низкие цифры зарегистрированных случаев ИСМП;
- третья, в открытом доступе полностью отсутствуют сведения о других видах инфицирования (связанные с ИВЛ, постинъекционные инфицирования, связанные с мочевыми катетерами и другие).
А ведь именно инфекции мочевыводящих путей, это топ 1 среди всех случаев внутрибольничного инфицирования в мире - около 25% от всех случаев!
Профессор ФБУН Центральный НИИ Эпидемиологии в г. Москве в своём докладе в 2022 году представляет такую статистику случаев ИСМП в процентах от всех пациентов:
Но к сожалению, регистрируемое количество ИСМП совсем не отражает фактического состояния дел, ни по количеству, ни по структуре.
3. Причины
Уточним, что в причинах мы рассмотрим в первую очередь причины недоучета случаев, а уж потом и причины вообще существования такого феномена как внутрибольничная инфекция.
- Карающие санкции для врачей по прежнему являются лидирующей причиной нежелания регистрировать внутрибольничную заболеваемость;
- Дополнительная "бюрократическая" нагрузка - даже если обойдется без замечаний, предписаний и штрафов, регистрация ИСМП накладывает обязательства по написанию дополнительно внеочередного донесения, акта эпидемиологического расследования, протокола заседания комиссии по инфекционному контролю, анализа производственного контроля за последние три месяца, сбора списка контактных и многое другое.
Список контактных порой так велик, что отнимает полностью несколько трудодней. Например, в прошлом году у нас зарегистрировано заболевание туберкулезом у медицинского работника, в контакте оказалось около 70 человек персонала и почти 400 пациентов.
- Снижение доверия к врачам и медицине в целом, а если эта статистика будет в свободном доступе - будет легко сравнить разных врачей или разные медицинские организации, в какой больнице хуже/лучше. Для обывателя, далекого от понимания причин этого может быть достаточно, чтобы принять решение лишний раз не обращаться за медицинской помощью.
Хочу акцентировать то, что НЕ СЧИТАЮ эти причины достаточно вескими, чтобы не регистрировать внутрибольничные инфекции, просто описываю вам сегодняшние реалии.
Я за регистрацию ИСМП на 100%! Без "наказания невиновных и награждения непричастных" в идеале. 🤷♀️
❗️ Но я бы хотела, чтобы каждый такой случай рассматривался как авиаинцидент. Подробно, с разработкой рекомендаций, чтобы максимально избежать повторения таких же ситуаций.
Чтобы как раз эти рекомендации были доступны для врачей не только того стационара, в котором произошел "инцидент", но и любых других. Своеобразный "риск-контроль".
Почему же возникают внутрибольничные инфекции?
1. Существование больниц и отделений, не отвечающих требованиям инфекционной безопасности.
Пример, коронавирусная инфекция показала наглядно необходимость размещения изоляторов практически в каждом отделении больницы, однако даже по современным санитарным требованиям такая "роскошь" предусмотрена далеко не везде.
2. Формирование искусственного механизма передачи возбудителей инфекций.
Он связан с инвазивными вмешательствами, лечебными и диагностическими процедурами, использованием медицинской аппаратуры. Тем более, что в современном мире методы диагностики усложняются, регулярно расширяется перечень инвазивных вмешательств.
Пример, коронарография*, сейчас это "золотой стандарт" в диагностике ИБС (ишемической болезни сердца) и лицензию на проведение этого вмешательства получают всё больше медицинских организаций. А ведь это относительно молодой метод, широкое его использование началось только в 80х годах.
* это инвазивный метод рентгенографической визуализации коронарных артерий сердца после внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества.
Этот механизм я затрагивала в том числе в статье о всех возможных вариантах заражения. Подробнее, кликайте на картинку ниже
3. Неоправданно широкое применение антибиотиков. Это способствует появлению лекарственной устойчивости микроорганизмов.
Это касается и назначения антибиотиков в стационаре, и назначения врачами поликлиники и самолечение, и даже использование антибиотиков в сельском хозяйстве.
Мы уже рассматривали этот феномен в статье:
4. Формирование внутрибольничных штаммов микроорганизмов. Они характеризуются множественной лекарственной устойчивостью.
Здесь стоит отметить, что виной тому может быть не только нарушение дезинфекционного режима, но и излишние ограничения. Например запреты посещений некоторых отделений здоровыми родственниками, если что я сейчас о мужьях и роддомах. Любые микробы которые принесет на себе супруг будут изначально уступать по вирулентности и патогенности внутрибольничным штаммам, но вполне могут вытеснить своих более "патогенных собратьев", так как за любое "усовершенствование микроорганизмы платят свою цену", наиболее часто это снижение скорости репродукции.
5. Увеличение лиц со сниженным иммунным ответом.
К ним относятся недоношенные новорождённые, больные хроническими заболеваниями, лица пожилого и старческого возраста. А теперь к ним добавились ещё и люди страдающие "постковидным синдромом".
Это далеко не все причины, во многих случаях всё очень индивидуально. Причины, не зависящие от врача мы рассмотрим в конце статьи.
Этиология ИСМП
Этиологией ИСМП служат как патогенные инфекции при классических инфекциях (например гепатит А, сальмонеллез, грипп или коронавирус), так и условно-патогенные микроорганизмы.
Всегда ли ИСМП- это вина врача?
Проведя анализ различных факторов риска развития внутрибольничной инфекции, я объединила их в 18 пунктов. И оказалось, что из 18 пунктов как минимум 15 не зависят напрямую от усилий лечащего врача. Т.е. врач может повлиять лишь на 15-20% вероятностей, которые приведут пациента либо к выздоровлению, либо к внутрибольничному инфицированию.
Вот эти, не зависящие от врача, пункты с краткими пояснениями:
- Перегруженность ЛПУ.
В моем регионе за последние 5 лет произошло значительное сокращение коечного фонда и койки сократились практически вдвое. А количество нуждающихся в помощи местами даже выросло из-за закрытия некоторых стационаров в районах. Да и требования ФОМСа о выполнении финансовых показателей, заставляют пролечить максимальное количество пациентов на имеющихся койках. - Несоблюдение правил размещения пациентов.
Все знают норму квадратных метров на койку хирургического стационара? А норму на койку при оказании высокотехнологической помощи? Данные требования понятны и обоснованны, но применимы разве что к вновь возводимым больницам и поликлиникам. - Наличие не выявленных бактерионосителей среди пациентов и персонала.
Тут и пояснять нечего, плановое обследование персонала на тот же стафилококк упразднено лет ещё 15 тому назад. А пациентов на бактерионосительство обследуют только в инфекционных отделениях. С тем же можно столкнуться и при заражении новой коронавирусной инфекцией, если не обследовать поступающих в стационары. И здесь ситуация ещё более неоднозначная, официальных приказов, сейчас, когда массовая истерия по короне схлынула, уже нет. Дополнительного финансирования на это не закладывается, ФОМС оплачивает исследования на ковид только при наличии инфекционного диагноза. А значит это убытки для больницы, или (если какие-то лечебные учреждения решат этим исследованием пренебречь) высокие риски заноса и распространения инфекции. - Нарушение мед. персоналом правил личной гигиены, асептики, антисептики.
При проведении тестирования сотрудников на знание алгоритмов мытья рук выявлено до 15% младших мед. работников не владеющими ими, не смотря на регулярную подготовку. Это средняя статистика по стране, собранная специалистами НАСКИ.
- Нарушение режимов текущей и заключительной дезинфекции.
Это может возникать не только из-за незнания или халатности младшего медицинского персонала, но и по независящим от них причинам. Например, имеет место проблема проведения генеральной уборки в палатах интенсивной терапии, которые функционируют 24/7 и не бывают пустыми никогда, дезинфицирующих растворов, имеющих режим работы по заключительной дезинфекции который был бы безопасен к употреблению в присутствии больного просто нет. - Недостаточное оснащение ЛПУ средствами для дезинфекции.
На своем примере скажу, что с этим проблем почти нет, иногда только из-за длительных торгов можно чуть запоздать с получением, но обычно эти риски закладываются заранее и дезинфектанты закупаются с небольшим "маневренным" запасом. - Неправильное приготовление и использование дезинфицирующих растворов.
Поясню на примере моего стационара, думаю также работает подавляющее большинство Российских больниц. За приготовление растворов у нас отвечает дезинфектор, который один на 250-300 коек. Работает в пятидневку, что означает,что в выходные медицинский персонал отделений наводит растворы самостоятельно. - Увеличение доли инвазивных лечебных и диагностических манипуляций.
Мы об этом уже говорили. - ИВЛ (Искусственная вентиляция легких).
По протоколам реаниматологов риск развития пневмонии при вентиляции легких свыше 5-ти дней увеличивается в геометрической прогрессии, даже если соблюдены все нормы.
- Недостаточное использование одноразового инструментария и расходника.
Последние годы с этим тоже нет проблем, всё больше инструментов и расходников выпускают в виде одноразового. - Устаревшее или неправильно подобранное оборудование.
Думаю в этом пункте тоже все понятно, чем лучше оборудование, тем проще и качественнее можно на нём работать. - Широкое и бесконтрольное применение антибиотиков.
Об этом мы тоже уже говорили выше. - Особенности пациента:
Такие как пожилой возраст, беременность, период новорожденности, алкоголизм, курение, наличие хронических заболеваний, иммунодефицитные состояния, пациенты с низкой гигиенической грамотностью и т.д. - Укомплектованность кадрами.
Я имею ввиду, в основном, врачебные кадры. В большинстве организаций мало или вовсе нет специалистов с редкими специализациями, например клинического фармаколога, эндокринолога, трансфузиолога и т.д. - Отягчающие обстоятельства заболевания:
Это сочетанные травмы, ожоги, искусственное питание, стероидная терапия в высоких дозах, длительная госпитализации и прочее.
Личное мнение автора
В принципе почти вся это статья отражает моё личное мнение, остается только добавить, что кардинально изменить отношение к проблеме внутрибольничного инфицирования без реформы всей системы здравоохранения видится мне практически невозможным.
Однако, повышение качества эпидемиологической госпитальной службы может значительно улучшить профилактику, даже "теневых" незарегистрированных официально случаев.
Спасибо, что дочитали такую объёмную статью до конца, делитесь своим мнением в комментариях и подписывайтесь на канал, тут доносится "медицинская правда" как она есть. 😉
