В 2024 году в издательстве "Альпина Паблишер" вышла книга "Желанный ребёнок" ведущего российского репродуктолога, члена Российской ассоциации репродукции человека и Европейского общества репродукции человека и эмбриологии, генерального директора и главного врача клиники Remedi Елены Сергеевны Младовой. Это книга о мифах и правде об ЭКО, о бесплодии и репродуктивном здоровье — доступно, понятно, через увлекательные истории пациентов, которых автор вела за свою многолетнюю врачебную практику.
Мы публикуем с небольшими сокращениями одну из глав книги, посвященную болезненным вопросам: что делать, если многочисленные протоколы ЭКО не дают результата, если неудача следует за неудачей? Сколько попыток предпринимать? И какую стратегию выбрать, чтобы наконец получилось?
Очередной рабочий день. Напротив меня сидит женщина. Открываю карту: 35 лет — еще совсем молодая. Обычно у таких пациенток беременность с использованием ВРТ наступает быстро, стоит лишь понять суть проблемы. Но у Марины за плечами 5 лет бесплодия и 13 неудачных протоколов ЭКО. Тот случай, когда «чертова дюжина» — чертова в буквальном смысле слова.
Листаю карту и параллельно слушаю историю пациентки: в браке с 30 лет, беременность ни разу не наступала, пыталась делать ЭКО в Москве в других клиниках — безрезультатно. Поехала в Германию — то же самое. Эмбрионы переносили всех видов: и «свежими», и после заморозки, и после ПГТ-А. Последний раз репродуктологи даже рекомендовали этой, в общем-то, молодой супружеской паре использовать донорскую сперму — притом что существенных отклонений в качестве мужского материала не было. («Почему сразу не донорскую яйцеклетку?» — с горькой иронией подумала я.) И вот Марина сидит напротив и спрашивает: «Неужели это единственный вариант — ребенок от донора спермы? Как так? Почему ничего не получается?»
Если бы дело было на заре моей врачебной практики, я бы сказала: «Не переживайте, сейчас все решим!» — при таких-то исходных данных: достаточно молодой возраст, операций на матке и яичниках не было, спермограмма у мужа неплохая. Даже по статистике, у женщин 35–37 лет шансы на успех первого же переноса эмбриона — около 25%*. Требуется в среднем 3–4 переноса, чтобы почти наверняка добиться беременности. Но за 20 лет работы я стала так же осторожна в прогнозах, как профессиональный метеоролог.
Неудачи в одной клинике часто повторяются в другой. На форумах пишут: «Смените врача», «Ищите клинику с “сильной” эмбриологией», «Идите к доктору N, у него рожают все», «Поезжайте в Израиль — там чудо-врачи». Пациенты воспринимают нас, репродуктологов, как богов. На самом деле при применении ЭКО работают несколько факторов — далеко не все зависит от опыта и профессионализма врачей. Ситуацию можно сравнить с полетом авиалайнера, пассажиры которого аплодируют капитану после успешной посадки. Конечно, пилот молодец, что доставляет пассажиров из пункта А в пункт Б, но это не его единоличная заслуга — большое значение имеет техническое состояние воздушного судна, а также усилия всего экипажа, диспетчеров, не говоря уже о конструкторах и создателях авиалайнера.
Так и в репродуктологии. Если кого-то и называть богами в данной области, то биолога Роберта Эдвардса и гинеколога Патрика Стептоу. Кстати, успешному ЭКО у них предшествовало больше 100 неудачных протоколов — мотивирующий факт для тех, кто после 5 безуспешных попыток готов опустить руки. Впрочем, наша героиня Марина не собиралась сдаваться — в таких ситуациях слово «героиня» применимо в обоих смыслах. Я люблю таких пациентов. Лечение бесплодия похоже на профессиональный спорт: ты упорно работаешь, что-то корректируешь, пробуешь разные варианты, в какой-то момент выходишь на пик формы, звезды сходятся — и, наконец, можно победно вскинуть руки, в которых сжата тоненькая полоска положительного теста на беременность (или телефон с трехзначным β-ХГЧ на экране).
Статистика тоже обнадеживает «ЭКО-активистов»: с каждой попыткой переноса совокупные шансы на успех растут. Ученые изучили истории 157000 женщин с бесплодием*. И вот что выяснилось:
◆ после 6 переносов беременность в среднем наступает у 65% женщин;
◆ вероятность успеха в каждом отдельном цикле ЭКО остается на уровне свыше 20% вплоть до 9-й попытки переноса;
◆ в целом после 9 попыток ЭКО беременеет 71% женщин моложе 40 лет. Мы с Мариной приступили к 14-му протоколу ЭКО. Провели стимуляцию яичников и получили 6 эмбрионов — отличный результат. Подготовив женщину, выполнили перенос эмбрионов в матку. Через 1,5 недели Марина присылает мне скриншот с β-ХГЧ 160 мМЕ/мл — ура! Неужели получилось?! Однако через 2 дня показатели падают — беременность оказалась биохимической: плодное яйцо попыталось имплантироваться в стенку матки, но безуспешно.
Неудачный протокол ЭКО — всегда психологическая потеря. По данным психологов, тяжелее переживается лишь смерть близкого человека или развод. Кто-то скажет: «Но ведь это был еще не ребенок» или: «Никто же не умер» и как апофеоз: «Это естественный отбор — радуйся, что не родила инвалида». Однако для женщины безуспешная попытка может стать тройной утратой, ведь в ее сознании уже сформировался образ будущего ребенка, а также образ себя в роли матери и соответствующие планы на будущее. И все это рушится на фоне изначально уязвимого психологического состояния, ведь лечение бесплодия погружает человека в состояние хронического стресса. А это ведет к повышению уровня тревожности, риска возникновения депрессии или психических заболеваний.
Как сообщают исследователи, через несколько лет неудачных попыток ЭКО тревожность и депрессивные настроения сохраняются — пациенты начинают чаще принимать успокоительные препараты, антидепрессанты. В гайдлайнах подчеркивается, что репродуктолог должен максимально бережно относиться к пациентам, тщательно подбирать формулировки, подробно объяснять алгоритмы действий. Все это действительно очень важно: иногда одной неудачной фразы достаточно, чтобы пациент забросил лечение на долгие месяцы.
Врачу тоже непросто переживать отрицательные результаты своей работы, особенно когда он знаком с пациентами не первый год и ситуация раз за разом повторяется. Плохие вести могут настигнуть в любой момент: когда на приеме другой человек, когда я еду за рулем или нахожусь дома и разбираюсь со школьными проблемами сыновей. И тут сообщение: «Елена Сергеевна, все плохо…» В такие моменты требуется немедленная психологическая перегруппировка. Это обратная сторона профессии, которая со стороны может показаться работой мечты. Увы, мы не всемогущи и у нас нет волшебной палочки, чтобы творить чудеса.
К счастью, Марина спокойно отнеслась к 14-й неудаче, и в следующем же месяце мы сделали второй перенос. В целом все выполнялось по той же схеме, но женщина наконец забеременела и благополучно родила. Вопрос: как же так? Почему годами ничего не получалось, а сейчас свершилось? У нас и сейчас есть пациенты, с которыми мы работаем год, два, три, но не можем добиться результата, хотя все возможные обследования и тесты проведены и их показатели в норме.
Я и сама порой испытываю страх и тревогу, поскольку не знаю, как объяснить человеку, что мы использовали все возможные средства для достижения цели, но получить нужный результат не смогли. В таких ситуациях я ощущаю бессилие, и мне просто необходимо разделить с кем-нибудь свою ношу. Обычно я делю ее с коллегами. И честно признаю́сь пациентам: «Я уже на грани истощения, поэтому предлагаю вам обратиться в другое место. Мы подготовим для вас выписку, где будут подробно описаны все этапы лечения. С этим документом вы пойдете к другим репродуктологам. Могу порекомендовать коллег-профессионалов с большим опытом. Возможно, они увидят то, чего не вижу я».
Насколько глубоко может заглянуть врач в процесс зачатия? Где черта, за которой начинается неизвестность? При повторяющихся неудачных переносах применяется протокол углубленного обследования. В первую очередь нужно понять: что́ именно мы переносим, то есть насколько эмбрионы здоровы с генетической точки зрения. Для этого проводится преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ-А).
На основании полученных данных генетик дает заключение по генетическому статусу эмбриона. После чего мы с пациентами принимаем совместное решение о выполнении переноса. Бывает так, что беременность не наступает, хотя мы 2–3 раза подряд переносим эмбрионы с заведомо нормальным генетическим статусом. Такая ситуация называется «повторяющиеся неудачные попытки имплантации» (англ. Recurrent Implantation Failure, RIF). И это уже повод для полномасштабного расследования.
В гайдлайнах предлагается начинать с банального — образа жизни. Известно, что лишний вес, табак, алкоголь и психоактивные вещества снижают шансы на успех ЭКО. Следующий важный этап: убедиться, что с маткой и эндометрием все в порядке. Всевозможные полипы, миомы, перегородки, спайки, варианты эндометриоза могут препятствовать успешной имплантации хорошего эмбриона (о беременности с аномалиями матки см. главу 6). Если с маткой все в порядке, концентрируемся на эндометрии, ведь именно он принимает оплодотворенную яйцеклетку.
Что еще можно проверить? Есть вариант отправить мужчину и женщину на генетическое обследование. Получив полную расшифровку своего генома, некоторые пациенты узнают о себе неожиданные вещи: например, что у них нетипичное количество или неправильная структура хромосом, есть мутации отдельных генов или их фрагментов. Это не значит, что такие люди никогда не смогут иметь родных детей. Просто пару направят к генетику и предложат выполнить углубленное ПГТ-М эмбрионов перед переносом.
Кроме того, женщину могут проверить на антифосфолипидный синдром (нарушение свертываемости крови, что мешает процессу имплантации). А еще — на аутоиммунные и эндокринные заболевания. Это только официальные рекомендации.
Эту главу я хочу закончить советом одной из моих пациенток, финансового аналитика. Она пережила несколько неудачных переносов собственных эмбрионов, замершую беременность и в итоге пришла к необходимости использовать донорскую яйцеклетку. Когда все наконец получилось, женщина сказала мне на прощание: «Как аналитик я вывела принцип успешного ЭКО. Самое главное — беречь время. Я потеряла годы на бесполезные попытки, и мой запас яйцеклеток за это время исчерпался». Если у женщины сложная история, были неудачи, то надо как можно быстрее максимизировать шансы на успех. Делать ПГТ-А всех эмбрионов перед переносом. Не тратить время на ЭКО в естественном цикле*. И быть проактивной — обращаться к разным врачам, интересоваться альтернативными мнениями и делать собственные выводы.
В клинике REMEDI врачи помогают сделать ваши мечты о родительстве реальностью. Мы проводим все виды обследования репродуктивной системы мужчин и женщин, занимаемся диагностикой проблем с зачатием, проводим процедуру ЭКО, ведем беременность, наблюдаем мам после родов. Сочетание профессионализма, достижений современной медицины и доброжелательного, внимательного отношения к каждому пациенту - на наш взгляд лучшая формула, приводящая пары к успеху.
Мы хотим, чтобы вы были счастливы! Это наша работа.
