Обычное дежурство воскресного дня. Светит солнце. Консультации выполнил. Возвращаюсь по больничному парку в свой корпус. Вижу быстро движущуюся машину скорой помощи, значит ко мне. Ускорил шаг.
Противошоковая палата на этаже приемного покоя – это мини реанимация. Большая реанимация находится на 6-ом этаже прямо под операционными. А мини реанимация, как можно назвать противошоковую палату, расположена на этаже приемного отделения, чтобы принимать пациентов по витальным (жизненным) показаниям, без потери времени на оформление и поездку в лифтах.
Пациенты противошока – самые тяжело больные, в нестабильном и крайне тяжелом состоянии. Они доставляются по скорой сразу в противошоковую палату, минуя регистратуру приемного отделения. Только сдав пациента в наши «оч.умелые ручки», скорая помощь возвращается к регистратуре приемного покой и оформляет документацию для открытия истории болезни пациента.
В нашей противошоковой палате 3 койки, оборудованные ИВЛ, мониторами для контроля жизненных функций, препаратами и инструментами для оказания самой интенсивной помощи. В нашем противотоке стоит диагностическое оборудование: аппарат УЗИ, рентгенологическая мобильная установка, газоанализатор (важная часть лабораторной диагностики).
Задача врача противошоковой палаты
- начать спасать и обследовать тех пациентов, которые поступают по скорой помощи. Они еще не обследованы. И, зачастую, их диагнозы- сюрприз и для нас, и для привезшей их бригады скорой помощи.
- организовать лечебный процесс параллельно с диагностическим, чтобы точнее диагностировать и лечить то, с чем поступил к пациент.
- решать вопрос маршрутизации пациента. То есть то, в какое отделение после обследования и оказания помощи в «противошоке» поедет лечиться больной. Случается, что можно стабилизировать состояние пациента за несколько часов и перевести его в профильное не реанимационно отделение.
Но это не про пациентов как этот, очевидно потребующий хирургической помощи и дальнейшего пребывания в отделении общей реанимации.
Такие решения дозволены врачам отделения общей реанимации с богатым практическим опытом, назначенным дежурными по противотоку.
Пациент
Пациенту 18 лет. Со слов скорой, прохожий видел падение с 8 этажа. Жив, потому что кусты и цветочная клумба возле подъезда. Мелькнула мысль «так себе перспективы», 8 этаж – не 2 и не 3-ий.
Осматриваю перед перекладыванием на каталку. Положение на спине. Ответа на обращенную речь, реакции на боль, признаков сознания – нет. Зрачки широкие, их реакция на свет вялая. Кожный покров бледный, кисти холодные. Конечности лежат как тряпочки, без мышечного тонуса. Правое предплечье сломано, можно видеть его укорочение и деформацию, прощупать под кожей отломки локтевой и лучевой костей. Правая нога укорочена, стопа не естественно развернута наружу.
Частота дыханий около 40 в минуту. Движения грудной клетки слабые (так называемое «поверхностное дыхание»). Пульс определяется на крупных артериях (сонной, бедренной). Живот не увеличен, напряженный, при покачивании за его край – ощущается шум плеска. Сатурация- 76%, артериальное давление 65/20 мм рт.ст.
Продолжаю осмотр
Правое бедро в верхней трети увеличено в объеме. Передние кости таза симметричны друг другу. Тело в мелких ссадинах и царапинах. Ладони, лицо, лохмотья обрезанной по скорой помощи одежды – в земле.
Ребра от прикосновения пальцами похрустывают. Использую фонендоскоп, слушаю область грудной клетки и живота. Тоны сердца глухие, слабо слышные, дыхание едва улавливается, сильно ослаблено в нижних отделах грудной клетки.
Прошу медсестру вызвать рентген- лаборанта, специалиста по УЗИ, хирурга и нейрохирурга. Вызвала, взяла кровь на анализ, а я ввожу обезболивание и устанавливаю капельницу с солевым раствором (восполняю кровопотерю, чтобы русло не опустело и сердце не дало «остановку»).
Диагностика и подготовка к операции
Подложили под спину кассету для рентген – снимка.
Начинаю интубацию трахеи, раздул манжету трахеальной трубки, проверил мешком Амбу правильность установки (после нажатия на мешок Амбу, подключенный к трубке в трахее, грудная клетка приподнимается, а если установка не верна – поднимется не грудная клетка, а заурчит живот).
После раздувания манжеты на трубке внутри трахеи уже не страшна аспирация желудочным содержимым (попадание содержимого желудка в дыхательные пути) и можно начать искусственную вентиляцию легких, но после рентген- контроля органов грудной клетки. Через носовой ход устанавливаю желудочный зонд. Я потом объясню почему не проводим ИВЛ сразу.
На подготовку к операции у больного с продолжающейся кр0в0потерей (других поводов быть с низким давлением у пациента после падения с высоты немного) тратится минимум времени, выполняются только самые важные манипуляции и обследования. Промедление приведет к остановке сердечной деятельности.
Обычно укладываемся в 15- 20 минут до подачи в операционную. За это время мы «догоняем» капельницами потерю крови, получаем важнейшие данные обследования (группу крови, рентгенологическую и УЗИ картину происходящего).
Выявление места кров0течения методами скорейшей диагностики – одна из задач дообследования в противошоковой палате.
Записали «длинную» ЭКГ пленку, установили мочевой катетер. На ЭКГ без сюрпризов. По мочевому катетеру следы крови. Значит ещё и ушиб почек.
Включили УЗИ- аппарат. Ультразвуковая диагностика является быстрым диагностическим методом, простым в исполнении и доступным в любом стационаре, помогает увидеть отклонения, требующие неотложной коррекции. Такие изменения, как воздух или жидкость в нетипичных местах, будут свидетельствовать за кровотечение или травму органа. Еще мы сможем увидеть повышение плотности мягких тканей за счет отека, ушиба, инородного тела и тому подобного.
Кататравма - тяжелая травма вследствие сильного удара упавшего с высоты тела, сопровождающаяся явными и скрытыми повреждениями, критически важными для жизни больного, часто сопровождается критическими расстройствами дыхания, сознания, сердечной деятельности.
До начала операции пока занимаемся экспресс - диагностикой, мы стараемся компенсировать состояния, которые можно и важно компенсировать до операции, выявить объем скрытых и явных повреждений, установить приоритетность = последовательность диагностических и лечебных воздействии.
Такая диагностика обязательна перед подачей в операционную. Чтобы знать, что оперировать и нужно ли. Голова, грудная клетка, брюшная полость, малый таз – здесь 90% всех неблагополучий связанных с травмой.
С помощью УЗД (ультразвуковой диагностики) мы исследуем органы брюшной полости и грудной клетки. Наихудшие для краткосрочного выживания новости у пациентов с кататравмой «приходят» именно из этих мест. Ну и голова... Кости толстые. Это не грудного малыша смотреть на УЗИ через большой родничок, когда тонкие кости как хрящи. Акустического окна на голове взрослого для нормального исследования ультразвуковым методом – нет. Поэтому УЗИ головы делается специальным датчиком для выявления грубых отклонений в черепной коробке (смещение срединных структур, кровоизлияние). На КТ диагностику у нас нет времени, если сперва не остановить кровотечение.
Пришел рентген- лаборант. Быстро «отсняли» лёжа грудную клетку, снимок принесут через 5 минут, но я его уже увидел в цифровом виде на мониторе рентген-установки. С обеих сторон пневмоторакс. Если сейчас не подойдет хирург, начну пункцию и дренирование плевральных полостей сам. Потому что больного нужно переводить на ИВЛ.
Дилемма
По УЗИ в грудной клетке с обеих сторон в плевральных полостях воздух, в правой плевральной полости свободная жидкость до полулитра. А в животе свободная жидкость до 1 литра.
Свободная жидкость в животе – это то, что мы искали в первую очередь. Она свидетельствует, что есть кровотечение и повод к экстренной операции. С пневмотораксом мы можем разобраться сейчас. С внутрибрюшным кровотечением – только в операционной.
Свободную жидкость в брюшной полости мы расцениваем как продолжающееся, а не завершенное кровотечение.
Тонкость ситуации заключается в том, что не всегда лечение должно быть впереди диагностики, даже если всё говорит о его необходимости.
Так, у пациента есть тяжелое расстройство дыхания, но немедленно налаживать искусственную вентиляцию легких прежде, чем убедишься в отсутствии пневмоторакса – не стоит. Потому что настраиваемые параметры вентиляции будут отличаться, а ИВЛ при пневмотораксе без установки специального дренажа может «убить» больного скорее, чем это произойдет без ИВЛ. А если пневмоторакса нет, дренаж ставить нельзя.
Бывает и наоборот, не стоит ехать на обследования тех же переломов ног, терять время, если очевидна кровопотеря в брюшную полость, определяющая основную тяжесть и критичность ситуации. Таких «если» и «однако» в медицине критических состояний не мало, не все они прописаны в учебниках. До многих врач должен дойти здесь и сейчас, основываясь на знаниях, опыте, здравом смысле, мнении коллег- консультантов, решении консилиумов (а на последние в критической ситуации времени тоже часто не бывает).
И вот, к размышлению читателя, вариант. У больного очевидно повреждение головного мозга, потому что нет сознания, есть перелом основания черепа клинически (кр0вь из слуховых ходов). Если ушиб мозга сопровождается внутричерепным кр0в0излиянием – только трепанация и удаление гематомы (и то не всякой) спасут мозг, который, собственно, и выделяет человека от живой природы. Сдавление гематомой мозга приводит каждую минуту к его гибели, и чем позже операция, тем хуже результат для мозга. Подтвердить гематому можно только на КТ. Ехать на КТ (около получаса на всё) – значит не вовремя начать хирургическую операцию по очевидному кровотечению. А нейрохирургическая операция спасет мозг и пациент будет иметь шанс вернуться к сознанию, раз уж он чудом выжил при падении с такой высоты.
