Хирург пришел. Без его дренажа убрать воздух, проникающий в грудную клетку от «пробитого» легкого – невозможно. Этой манипуляцией владеют и реаниматологи, но при наличии «под рукой» хирурга – это делает он.
Так называемый «напряженный пневмоторакс» - состояние опасное рефлекторной остановкой сердца из-за его смещения накапливаемым объемом воздуха в более «здоровую» сторону, и, конечно, сперва – нарушением функции дыхания.
Хирург установил дренажи. Вверху для забора воздуха, внизу – для контроля кров0 течения. Я мысленно «снял» вопрос пневмоторакса на текущий час и начал настраивать на аппарате параметры ИВЛ. Позже я не раз еще отслежу работу дренажей. Настраивать заранее аппарат ИВЛ под параметры необходимые пациенту, знать, какие параметры, когда нужны – важная часть нашего «ремесла». Порою правильная настройка ИВЛ даёт пациенту столько же шансов, как своевременный приезд скорой. Начинать вентиляцию легких до разрешения пневмоторакса – опасно.
Так начиналась помощь пациенту с тяжелой травмой. Немаловажно не только применять все методы диагностики и лечения, но и выбрать их правильную последовательность.
За 15 минут мы определили: у пациента тяжелый шок , скрытое продолжающееся внутреннее кров0течение в брю шной полости, возможное кров0 течение в грудной клетке и черепной коробке, тяжелый ушиб головного мозга с перел0 мами костей чеrепа, переломы коstей предплечья и бедра справа, ушиб почек.
В операционной мы устраним причину кров0 течения. Потратим несколько часов. Пришел результат на группу и резус крови, заказали препараты крови для операционной. Это повысит кислородную ёмкость крови обескровленного больного и поэтому защитит мозг и все органы от тяжелой травмы вследствие гипоксии (кислородного голодания).
Низкие гемоглобин и артериальное давление палец руки или мочка уха – переживут, а вот мозг – нет, это сложно организованный орган. В природе и в жизни чем проще – тем надежнее, чем сложнее – тем «нежнее». Вот почему для сохранения мозга и других органов важно поддерживать артериальное давление и уровень гемоглобина кр0ви на определенных значениях, обеспечивая пациента искусственной вентиляцией легких, донорской кровью и противошоковой терапией.
Ответственность за лечение и дообследование пациента лежит на дежурном враче реаниматологе.
Реаниматолог «противошока»:
· вызывает специалистов «на себя»,
· «сводит» все данные обследовании и консультаций в диагноз
· определяет последовательность лечебных и диагностических процедур,
· сам доставляет пациента на КТ и необходимые обследования
И тот объем обследований, который он предоставит коллегам, и послужит основой к выбору тактики лечебного процесса и объема планируемого оперативного вмешательства. Поэтому отсутствие КТ головного мозга не позволит определить наличие показаний к нейрохирургической помощи, но позволит не терять времени чтобы скорее устранить более жизнеугрожающее состояние. Поэтому выбор сделан в пользу устранения очевидного риска для выживания и поездки в операционную, а не на КТ- обследование.
Итак, хирург установил плevральные дренажи, пузыри воздуха от дренажных трубочек «забулькали» в банку открытого физраствора. Раз воздух выходит – дренаж работает. Убедившись в функционировании дренажей, перевожу пациента на ИВЛ.
Параметры ИВЛ, если интересно читателям или среди них есть молодые врачи, должны быть при пневмотораксе настроены с минимальным дыхательными давлением конца выдоха и пиковым давлением в контуре, чтобы не «мешать» легкому «склеить» «клапан», образовавшийся от травмы ребром.
Сейчас главная задача – выводить из шока не «переборщив» с препаратами кр0ви (чтобы не вызвать осложнение под названием «посттрансфузионный синдром»), контролировать в динамике КТ головного мозга, вывести пациента в стабильное состояние для операции на шейке бедра, следить за всеми показателями организма, не случится ли панкреатит из-за удара о землю и активного хирургического лечения в брюшной полости, следить за развитием почечной дисфункции, ведь ушиб почек и препараты донорской кр0ви – это 2 повода для того, чтобы почки «не справились». И многое другое, что не написать понятным языком без предварительного ознакомления уважаемых читателей с томами хирургии, реаниматологии, анатомии и физиологии.
Прошло полтора месяца напряженной работы. Споров по лечебной тактике. Сложного лечения и профилактики всего, что могло еще плохого случиться. Консилиумов и консультаций. Размышлений о диффузном аксональном повреждении, которое без МРТ на 100% не понять (а МРТ пока металл в пациенте – нельзя). Критический период в работе почек и необходимости гемодиализа, внутрибольничная пневмония и сепSис, успешный восстановительный период. В итоге – пациент переведен в травматологическое отделение, а из него – домой. Общее время пребывания в стационаре – больше 2 месяцев.
Время шло. Я уже начал забывать о молодом человеке. И, возможно, забыл бы совсем как о десятках упавших и сотнях после ДТП пациентов, вылеченных и выписанных жить.
Да и уже был не один такой же требующий серьезного участия пациент. Как родители уже забываемого больного написали: «….. приглашаем на похороны». У меня всё внутри провалилось куда-то.
Звоню, спрашиваю. Неохотно восстанавливаю хронологию произошедшего. Горячая ванна. Там и нашли, взломав с МЧС дверь из-за затопления соседей. Тромб из вены правой голени в легочную артерию, практически внезапная история.
Молодой человек не стал принимать прописанный врачом клеKсан. Получил укол в больнице, и не стал покупать к следующему дню. Так еще и еще день. Ничего плохого не произошло. Родителям сказал – уколы колит, не беспокойтесь. А на теле не было намека на укол (читал посмертное заключение патологоанатома). Поехать на похороны не смог. Это выбило бы на еще более долгое время из колеи и работоспособности.
Не ел пол дня. Пил воды очень много. Пересохло во рту и где-то в области мозга, отвечающей за чувство справедливости. Позже я себе объяснил случившееся на уровне «кому суждено утонуть, не сгорит, а кому суждено сейчас, фатум не обхитрит». Частично ощутил и свою недоработку. Мог бы, отдав столько сил, проконтролировать желаемый результат и дальше. На практическом уровне, с тех пор, веду подобных пациентов и на дому. Стал общаться с родственниками некоторых больных, самими больными (не долго, но первую неделю после выписки).