Статины работают, это мы доказали в прошлой вписке, но есть ли ещё эффективные медикаментозные методы лечения? Что там напридумывали на западе этакого?
Глава 1: в поисках альтернативы статинам
Часть 1: Не так давно известный и неприхотливый
Ещё в те времена, когда я учился в университете, на паре по хирургии, (да, согласен, что странно рассказывать про гиполипидемическую терапию на хирургии) нам рассказывали про ущемленный препарат, который изобрели в 90х годах и был он известен тем, что выводил холестерин прямо из кишечника, мешая ему всасываться, а еще тем, что никто не обратил на него внимание в своё время.
Этим препаратом был эзетимиб. Механизм его действия заключался в выведении холестерина из кишечника, что мешало обратному поступлению холестерина из обработанных продуктов и из желчи в печень (да, кто не знал, наша желчь состоит во многом из холестеринов).
Отличные, проверенные исследования показали, что использование эзетимиба дополнительно снижало уровень "плохого" холестерина на 15-20%, что очень даже неплохо. Даже в одиночку он может быть эффективен, ведь как мы помним из статьи про статины, снижение ЛПНП на 1 ммоль снижает риск сосудистых катастроф на 20% и более.
Использование эзетимиба в комплексе дополнительно снижало вероятность сложить ласты от сердечно-сосудистых заболеваний ещё на 6%.
И почти самое главное - по всем исследованиям, он почти не вызывал побочек. Эзетимиб определенно хороший парень.
Часть 2: Ещё более древние, но странные
Гордо они ворвались в медицину в 60х годах, тогда ещё не было статинов, но массового применения они так и не достигли. Сейчас их используют только в случае повышенного уровня триглицеридов. Конечно я говорю про фибраты.
Эти препараты могут снижать триглицериды аж на 50% и повышать "хороший холестерин" примерно на 20%. И да, у них только одно показание - МНОГО триглицеридов, на ЛПНП они почти не влияют, да и доказать значительную пользу в плане снижения риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у них не вышло. (Только при гипертриглицеридемии)
Триглицериды - это простые жиры, основой для них выступает глицерин. В целом, они не так опасны как ЛПНП и используются, как строительный и ценный энергетический материал. Но при высокой концентрации образуют бляшки.
Часть 3: А это, что за чудо?
Самые старые, открытые в 60х годах в США, с простым механизмом. Механизм их действия заключался в выведении желчи с калом, что снижало холестерин в крови и ЛПНП примерно на 12-15%, как эзетимиб. Этими препаратами были секвестранты желчных кислот, сейчас они используются редко, тем не менее, это действительно эффективная и работающая группа.
Используются ли они сейчас? Скорее нет чем да, зачем, если есть более совершенный Эзетимиб?
Глава 2: Та самая альтернатива найдена?
В 2003 году группа ученых обнаружила, что мутации в гене PCSK9 могут как повышать, так и понижать уровень ЛПНП-холестерина в крови. Получается, что были люди у которых просто с рождения низкий уровень холестерина, у других всё наоборот. Тут то учёные и догадались, нужно найти способ как этот PCSK9 заблокировать, так и появилась новая группа - ингибиторы PCSK9!
Являются они по сути антителами, искусственно созданными в лаборатории. Они не дают синтезироваться ЛПНП фракции, которая выходит в кровь, как итог, ЛПНП остается в печени и удаляется из нее. Печень при этом особо не страдает от нехватки холестерина, как в случае со статинами. Здесь холестерина вполне достаточно.
Но насколько они эффективны? Что в сравнении со статинами?
Снижение уровня ЛПНП в зависимости от дозы может достигать 70 процентов, а у пациентов, получающих статиновую терапию, ещё дополнительно на 60 процентов.
Очень крутые цифры! Получается, что можно снизить ЛПНП с 10 до 3 чисто за счёт ингибиторов, невероятный показатель.
Один из препаратов группы снизил смертность от сосудистых заболеваний на 15% за 5 лет, что весьма неплохо, в долгосрочной перспективе показатели были ещё лучше.
В другом исследовании доказали, что они как и статины стабилизируют бляшки, делая их менее опасными.
А что по большим метаанализам?
В одном из них 10159 человек разделили на группы плацебо и на группу с ингибитором, во второй группе общая смертность за 10 лет снижалась на 55%, примерно как у статинов.
В общем, исследования делали. Выборка, разбивка, дизайн, всё неплохо, но всё же необходимы ещё исследования на большом временном промежутке, пока всё выглядит отлично.
А что по длительности работы?
Наверное, самым интересным моментом является длительность эффекта от препаратов. Она варьирует от нескольких недель до нескольких месяцев. К сожалению, из-за алгоритмов дзена я не могу рассказывать про схемы терапии. Но могу сказать, что длительность выведения препарата значительно влияет на продолжительность его действия и регулярность применения. Получается, что ингибиторы PCSK9 в сравнении со статинами ставятся намного реже.
Единственным минусом разве что является то, что они инъекционные.
Так печень и почки то они "садят"?
Вы удивитесь, но нет, им вообще не нужно выводиться печенью и почками, всё, что всосётся в кровь пойдёт бороться с PCSK9, соответственно их можно назначать при почечной и печеночной недостаточностях.
Да и вообще, они хорошо переносятся, единственное, иногда в месте инъекции может быть локальное уплотнение или покраснение, но тут уже дело техники. При анализе объединенных данных клинических исследований общая частота нежелательных явлений при применении любого ингибитора PCSK9 была аналогична таковой при приеме плацебо, получается, что и по побочкам они лучше.
А какие подводные камни? Полюбому они есть?
Конечно... Пока это дорого, НО! В некоторых регионах их уже можно получать по квоте. Один из моих товарищей уже испробовал их на практике и отметил невероятную эффективность в снижении уровня ЛПНП, за этими препаратами определённо будущее. Но пожалуйста, делайте всё через врачей, спрашивайте о доступности лечения и возможных противопоказаниях.
Один из самых известных и опробованных препаратов этой группы в России стоит порядка 13000 рублей за 2 недели-месяц лечения. Возможно потом их цена всё же уменьшится. Тем не менее, уже сейчас не заоблачно.
Неужели альтернатива статинов есть?
Да, эти препараты хорошо себя показали, но пока их используют чаще ВМЕСТЕ со статинами, ведь им ещё нужно время на раскрутку и на кучу исследований. Тем не менее, уже проведено множество испытаний и пока они доказывают нам, что препараты хорошо работают и не "садят" печень.
Наиболее актуальными сейчас являются эзетимиб и ингибиторы PCSK9, которые вместе со статинами в настоящее время составляют отряд по борьбе с холестерином, весьма эффективный и профессиональный.
Осталось сделать ингибиторы доступными для всех!
А о особенных методах снижения холестерина я расскажу в завтрашнем посте, будьте здоровыми и без бляшек!
