Плазмаферез – это термин, используемый для обозначения широкого спектра процедур, включающих забор крови у пациента, помещение ее в аппарат и разделение на форменные элементы (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) и жидкую часть – плазму. Далее, в зависимости от типа плазмафереза, плазма очищается от токсинов и патогенов или заменяется другой жидкостью, такой как альбумин или плазма донора. На последнем этапе процедуры очищенная собственная плазма, заменяющая жидкость или плазма донора вместе с собственными клетками крови возвращается пациенту.
Положительные эффекты и большой терапевтический потенциал плазмафереза были признаны, начиная с 60-х годов XX века, когда процедура плазмафереза стала широко применяться в качестве дополнительного метода интенсивной терапии. Некоторые ученые – медики рассматривают плазмаферез в качестве современной версии древней терапии кровопускания, которая была самым универсальным и массовым терапевтическим и профилактическим средством медицинской науки вплоть до конца XIX века.
Основной задачей плазмафереза является удаление из плазмы крови различных токсинов и патогенов для предотвращения их накопления и/или способности атаковать определенные органы и системы организма. В качестве токсинов и патогенов могут выступать иммуноглобулины, парапротеины, аберрантные белки, иммунные комплексы, компоненты комплемента, факторы, участвующие в каскаде свертывания крови, антитела к собственным тканям организма, продукты распада, цитокины, медиаторы воспаления, яды, лекарства и другие вещества, образующиеся в организме при протекании различных патологических процессов, а также поступающие извне.
В этой связи плазмаферез эффективен в качестве терапевтического метода при достаточно широком спектре расстройств. К ним относятся все аутоиммунные заболевания, гематологические, дерматологические, почечные заболевания, отдельные онкологические заболевания, метаболические нарушения и состояния, вызванные повышенным уровнем холестерина и триглицеридов в крови, печеночная недостаточность, интоксикации, ОРВИ, включая COVID-19 и др.
Фильтрация плазмы из цельной крови может быть осуществлена путем центрифугирования или с помощью полупроницаемых мембран. В ходе центрифугирования элементы крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты и плазма) разделяются в зависимости от их размера, формы, плотности и частоты вращения ротора центрифуги, отфильтрованная плазма удаляется, а клетки крови вместе с заменяющим коллоидом (например, донорской плазмой или альбумином) возвращаются пациенту. Преимущество этого метода заключается в практическом отсутствии ограничений на максимальный размер удаляемых молекул.
При мембранной фильтрации вторичное мембранное фракционирование плазмы позволяет избирательно удалять нежелательные молекулы из плазмы и затем возвращать ее обратно пациенту. В этом случае применение донорской плазмы или альбумина не требуется. Однако, размер пор на фильтре является фактором, ограничивающим удаление более крупных молекул.
Клиническое улучшение после плазмафереза в большинстве случаев наблюдается в течение нескольких дней или недель, а положительный эффект процедуры сохраняется в течение нескольких месяцев.
Применение плазмафереза для оздоровления и омоложения организма
Xufeng Li et al 2018 изучали эффективность плазмафереза с двойной фильтрацией в качестве метода продления здоровой жизни людей.
Данное исследование было проведено с января 2015 по май 2018 года на базе больницы Лайон-Лейк (провинция Гуандун, Китай).
Согласно исследованиям здоровья населения Китая, распространенность хронических заболеваний среди пожилых людей составляет 60-70%, что в 3,2 раза превышает соответствующий показатель у населения в целом. Уровень инвалидности среди пожилых людей также в 3,6 раза выше значения аналогичного показателя у населения всех возрастных групп.
Для борьбы со старением в Китае был взят курс на, так называемое, «здоровое старение», которое заключается в комплексном улучшении состояния здоровья пожилого населения, а именно, снижении распространенности хронических заболеваний, поддержании высокого уровня физических и когнитивных способностей, сохранение социальной активности и производственной деятельности, а также увеличении продолжительности здоровой жизни.
Старение подразумевает необратимое накопление дегенеративных изменений в организме и повышенную уязвимость к болезням. Старение само по себе - это не болезнь, но оно является фактором риска многих хронических заболеваний. Основными признаками старения являются: нестабильность генома, истощение теломер, эпигенетические изменения, потеря протеостаза, нарушение усвоения питательных веществ, дисфункция митохондрий, старение на уровне клетки, истощение стволовых клеток и изменения в межклеточной коммуникации.
В то же время, старение - это индивидуальный процесс, и по хронологическому возрасту судить о степени старения индивида не вполне корректно. Чтобы достоверно оценить старение, ученые предложили использовать “биологический возраст”, который оценивает функциональное состояние индивида. Для его определения были отобраны 34 следующих биомаркеров старения: аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), глутамилтранспептидаза (ГГТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), общий белок (TP), альбумин (ALB), глобулин (GLB), общий билирубин (TBIL), прямой билирубин (DBIL), непрямой билирубин (IBIL), общая желчная кислота (TBA), холинэстераза (CHE), холестерин (CHOL), триглицериды (TG), холестерин липопротеидов высокой плотности (HDL), холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), аполипопротеин А (APOA), аполипопротеин В (APOB), липопротеин а (LP-a), иммуноглобулин Е (IGE), иммуноглобулин G (IGG), иммуноглобулин А (IGA), иммуноглобулин М (IGM), мочевина (UERA), креатинин (CREA), мочевая кислота (UA), β2-микроглобулин (β2M), глюкоза крови (GLU), лактатдегидрогеназа (LDH), креатинкиназа (CK), креатинкиназа-MB (CKMB), гидроксибутиратдегидрогеназа (HBDH), гомоцистеин (HCY), цистатин С (CYSC).
В исследовании приняли участие 915 человек, без хронических заболеваний в анамнезе, в том числе 584 (63,8%) мужчины и 331 женщина (36,2%). Возраст мужчин составил 50,94±10,60, а возраст женщин - 51,20±11,84.
На основе комплексного анализа крови был проведен скрининг биомаркеров старения и установлены формулы оценки биологического возраста мужчин и женщин. Затем с помощью плазмафереза с двойной фильтрацией было проведено устранение биомаркеров старения из плазмы пациентов. Проведенный скрининг биомаркеров старения после процедуры плазмафереза показал, что показатели 11 биомаркеров изменились со статистически значимой разницей. В целом результаты исследования показали, что плазмаферез с двойной фильтрацией эффективно устраняет биомаркеры старения. Биологический возраст мужчин и женщин после процедур плазмафереза снизился на 4,47 и 8,36 года соответственно.
Исследование завершилось выводом, что процедура плазмафереза с двойной фильтрацией - это безопасный и эффективный метод борьбы со старением и продлением здоровой жизни. Но, в то же время, эффект плазмафереза кратковременен, поэтому необходимы дальнейшие исследования для планирования количества и диапазона процедур плазмафереза, необходимых для постоянного снижения биомаркеров старения.
Melod Mehdipour et al 2020 также доказали омолаживающее действие плазмафереза с заменой альбумина на старых мышей.
Ученые предположили, что плазмаферез может влиять на три основных физиологических процесса, которые сопровождают старение: клеточное старение, иммуностарение и хроническое воспаление.
Клеточное старение характеризуется нарушением самообновления и дифференцировки стволовых клеток. Стареющие клетки секретируют в кровоток сложную смесь биологически активных молекул, включая цитокины, хемокины, протеазы и другие провоспалительные факторы (интерлейкин (IL)-1α, IL-1β, IL-6, IL-8, онкоген, связанный с ростом (GRO)-α и GRO-β, несколько хемокинов (мотив CC), лиганд (CCL) и др.). Такой профиль секретируемых стареющими клетками молекул получил название ассоциированного со старением секреторного фенотипа (senescence associated secretory phenotype, SASP). SASP циркулирует в жидкостях организма, частично внутри внеклеточных везикул, и распространяется от воспаленных и поврежденных тканей к здоровым, что нарушает гомеостаз последних и приводит к их функциональной регрессии, ускоряя процесс старения на уровне организма за счет поддержания хронической воспалительной реакции.
Иммуностарение – это постепенное возрастное снижение функции иммунной системы, которое ведет к увеличению риска заболеваемости и смертности. Общим признаком старения иммунной системы является нарушенная дифференцировка иммунокомпетентных клеток, что увеличивает возможность возникновения аутореактивных клонов лимфоцитов.
Системное хроническое воспаление. Хронические воспалительные заболевания признаны наиболее значимой причиной смертности в мире: на них приходится более 50 % всех смертей. К ним относятся: ишемическая болезнь сердца, инсульт, рак, диабет 2 типа, хроническая болезнь почек, неалкогольная жировая болезнь печени, аутоиммунные и нейродегенеративные расстройства.
Причина хронического системного воспаления кроется в физических, химических или метаболических патогенах. Хронические инфекции также могут способствовать его развитию. Степень системного хронического воспаления увеличивается с возрастом, о чем свидетельствуют повышенные уровни циркулирующих цитокинов, хемокинов и белков острой фазы, а также большая экспрессия генов, участвующих в воспалении. Клеточное старение также вносит основной вклад в развитие системного хронического воспаления из-за постоянного высвобождения провоспалительного SASP.
После проведённых процедур плазмафереза исследование закончилось следующими выводами:
- плазмаферез эффективно удаляет патогенные провоспалительные факторы;
- плазмаферез повышает уровни положительных показателей тканевого гомеостаза и регенерации, например, «молодых» ангиогенов, факторов роста, иммуномодуляторов и др.
- в целом, удаление старых факторов крови путем плазмафереза с заменой альбумина оказывает сильный и быстрый омолаживающий эффект. Было показано, что замена старой крови молодой кровью посредством плазмафереза значительно омолодила старых мышей путем улучшения состояния трех основных тканей организма — мышц, печени и мозга, а также когнитивных функций и короткой памяти.
Обзор основных современных исследований эффективности плазмафереза в терапии хронических заболеваний
Zhu Chen et al 2021 изучали влияние плазмафереза на состояние пациентов с гипертриглицеридемическим панкреатитом (ГТГП).
Гипертриглицеридемия - это патологическое состояние, при котором в крови повышается уровень триглицеридов: оно является третьей по распространенности причиной острого панкреатиата - на ее долю приходится почти 10% случаев заболеваний, после камней в желчном пузыре (60%) и алкоголя (30%). Это достаточно серьезное заболевание: показатель смертности от ГТГП превышает 30%. Ученые предполагают, что существует зависимость между степенью гипертриглицеридемии и тяжестью протекания ГТГП.
Основными методами лечения пациентов с ГТГП являются отдых кишечника, голодание, внутривенное введение жидкости и обезболивание. Авторы исследования предположили, что плазмаферез может быть полезен при лечении ГТГП, из-за его способности быстро удалять патологические вещества (в данном случае - триглицериды и хиломикроны) из крови пациентов.
Эсперимент проходил на базе больницы Сямыньского университета, Китай с января 2013 по декабрь 2018 года. В нем приняли участие 150 пациентов, у которых был диагностирован ГТГП.
В день поступления у пациентов собирались демографические, клинические и лабораторные данные. Согласно демографическим данным, средний возраст пациентов составлял 38 лет. Большинство из них были мужчинами (78,67%) и имели высокий ИМТ. Клинические данные включали информацию о наличие в анамнезе таких заболеваний, как артериальная гипертензия, сахарный диабет и диабетический кетоз, гиперурикемия и панкреатит. Лабораторные исследования проводились в течение 24 ч после поступления пациентов в больницу и включали липидный профиль, показатели преальбумина, альбумина, кальция, С-реактивного белка, амилазы и липазы. В ходе исследования отслеживались изменения концентрации триглицеридов в сыворотке крови в динамике: при поступлении, через 24 ч, 48 ч и 72 ч.
У 39,33% пациентов в анамнезе был панкреатит. Средние уровни триглицеридов и общего холестерина в плазме крови составили 1760,2 мг/дл и 12,28 ммоль/л соответственно. Более чем у половины (51,33%) пациентов была обнаружена свободная жидкость в брюшной полости, выявленная при компьютерной томографии. Дисфункции органов наблюдалась у 20% всех пациентов. 67,3% и 56,0% пациентов получали терапию инсулином и гепарином для снижения уровня триглицеридов в плазме крови соответственно.
ГТГП был диагностирован на основе следующих критериев: (1) уровень триглицеридов > 1000 мг/дл; (2) наличие двух из следующих трех факторов: типичная боль в животе, лабораторные показатели ферментов поджелудочной железы, превышающие верхнюю границу нормы более чем в 3 раза, и рентгенологическая картина острого панкреатита. Из исследования были исключены беременные женщин с ГТГП и пациенты с ГТГП, причиной болезни которых были алкоголь, камни в желчном пузыре, травма или новообразование.
Из 150 пациентов 46 получали лечение с помощью плазмафереза, а 104 пациента составили группу контроля. Первый сеанс плазмафереза был выполнен в течение 24 ч после поступления в отделение интенсивной терапии, и далее – ежедневно до тех пор, пока уровень приглицеридов не опускался ниже 1000 мг/дл. Как правило, за один сеанс плазмафереза заменяли приблизительно 3 л плазмы, при этом сеанс длился около 3 ч.
Показателем эффективности терапии был уровень триглицеридов <500 мг/дл в течение 48 ч после процедуры плазмафереза.
Далее, пациенты группы плазмафереза были разделены еще на две подгруппы. В первую подгруппу вошли пациенты с уровнем общего холестерина, превышающим показатель 12,4 ммоль/л, во вторую подгруппу – пациенты с уровнем общего холестерина ниже 12,4 ммоль/л. Между пациентами из указанных подгрупп не наблюдалось существенной разницы в ИМТ, показателях ХС-ЛПВП, уровне кальция, уровне амилазы/липазы в крови, заболеваемости сахарным диабетом или дисфункции органов.
В результате проведенного плазмафереза у пациентов из двух подгрупп наблюдалась существенная разница в его эффекте. У пациентов с уровнем общего холестерина выше 12,4 ммоль/л плазмоферез более быстро и эффективно снижал уровень григлицеридов (ниже 500 мг/дл в течение 48 ч). В подгруппе пациентов с уровнем общего холестерина ниже 12,4 ммоль/л не было выявлено существенного эффекта плазмафереза.
Авторы исследования объясняют полученные результаты тем фактом, что липидный обмен чрезвычайно сложен и существенно варьируется от человека к человеку. Предыдущие исследования показали, что высвобождение системных воспалительных факторов способствует возникновению и развитию острого панкреатита. Появились данные о том, что гипертриглицеридемия может приводить к высвобождению макрофагами и другими иммунными клетками большого количества воспалительных факторов путем усиления передачи сигналов Toll-подобными рецепторами. Усиление воспалительного процесса может привести к повреждению органов, ассоциированному с панкреатитом. Кроме того, через сигнальный путь ядерного фактора транскрипции kappa-B (NF-κB) гипертриглицеридемия также может способствовать высвобождению свободных радикалов кислорода, индуцировать перекисное окисление липидов, повреждать эндотелиальные клетки и вызывать дальнейшую органную дисфункцию. Плазмаферез, в свою очередь, быстро устраняет различные воспалительные факторы и антитела, уменьшая системные воспалительные реакции.
Как было продемонстрировано в ходе настоящего исследования, у пациентов с ГТГП плазмаферез быстро и эффективно снижает уровень триглицеридов в крови, что является важной стратегией лечения данного заболевания. Американское общество афереза (ASFA) относит ГТГП к числу заболеваний, при которых рекомендовано проведение плазмафереза. В то же время, терапевтический эффект плазмафереза в снижении уровня триглицеридов зависит от уровня общего холестерина в крови.
Sultan Mehmood Kamran et al 2021 изучали эффекты терапевтического плазмафереза у пациентов с COVID-19.
По состоянию на 27 августа 2023 года по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) во всем мире зарегистрировано более 770 миллионов подтвержденных случаев заболевания COVID-19 и более 6,9 миллиона случаев смерти. Помимо поддерживающей терапии, в настоящее время не существует доказанных эффективных вариантов лечения COVID-19, хотя такие методы лечения, как ремдесивир, тоцилизумаб, терапия реконвалесцентной плазмой, мезенхимальными стволовыми клетками, гипербарическая оксигенация показали признаки эффективности.
Известно, что синдром высвобождения цитокинов (цитокиновый шторм) играет ключевую роль в патофизиологии и прогрессировании COVID-19: оно характеризуется чрезмерной реакцией иммунной системы, в результате которой разрушаются ткани очага воспаления. С развитием этого состояния связано примерно 60% случаев смертельных исходов COVID-19.
Цитокиновый шторм проявляется многими патологиями, такими как лимфопения, высокими уровнями С-реактивного белка, ферритина, D-димера, лактатдегидрогеназы и интерлейкина-6 (IL-6) и связан с развитием сепсиса, острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и/или полиорганной недостаточности.
Ученые предположили, что удаление из плазмы крови провоспалительных цитокинов с помощью процедуры терапевтического плазмафереза ослабит проявления цитокинового шторма и будет способствовать большей выживаемости и скорейшему улучшению состояния пациентов с COVID-19.
Исследование было проведено в военном госпитале Pak Emirates Military Hospital PEMH, Пакистан в период с 1 апреля по 31 июля 2020 года: в нем приняли участие 280 пациентов. Критериями для отбора пациентов для включения в исследование были: (1) COVID-19, диагностированный с помощью мазка ПЦР из носоглотки и/или ротоглотки, (2) развившийся синдром высвобождения цитокинов (3) возрастной диапазон 18-80 лет.
Из исследования были исключены пациенты с септическим шоком на момент поступления, с застойной сердечной недостаточностью, лица, получающие иммунотерапию, антитимоцитарный глобулин или трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток в течение последних 6 месяцев, а также пациенты с злокачественными новообразованиями органов.
Степень тяжести заболевания оценивалась в соответствии с критериями, разработанными ВОЗ. А цитокиновый шторм определялся на основе таких показателей как: высокая температура, сохраняющаяся более 48 часов при отсутствии бактериальной инфекции, высокие уровни ферритина, лактатдегидрогеназы, D-димера, C-реактивного белка с одновременной лимфопенией (снижением уровня лимфоцитов).
Все пациенты со среднетяжелым, тяжелым и критическим COVID-19 получали, согласно стандартному протоколу, аспирин, фамотидин (блокатор H2-гистаминовых рецепторов), антикоагулянты, витамин С, витамин D, цинк и кортикостероиды (метилпреднизолон в дозе 1 мг/кг).
Процедуру плазмафереза проводили один раз в день. Продолжительность процедуры варьировалась от 2 до 4 часов. Заменяющей жидкостью была донорская плазма и физиологический раствор в соотношении 2:1 соответственно. Среднее время начала первого сеанса плазмафереза с даты поступления пациентов составило 3,5 дня.
Улучшение здоровья пациентов оценивалось снижением уровня их состояния с критического, тяжелого и среднетяжелого до легкого. Другими показателями эффективности плазмафереза были нормализация уровней ферритина, лактатдегидрогеназы, D-димера, C-реактивного белка в сыворотке крови, а также уровень оксигенации превышающий 93% в течение не менее 72 часов без дополнительной кислородной поддержки.
Пациентов разделили на четыре группы по 45 человек в каждой, также были созданы группы контроля. Из 45 пациентов в каждой группе у 3 пациентов был COVID-19 средней степени тяжести, у 20 - тяжелой и у 22 - критической. Общая выживаемость пациентов с COVID-19 средней, тяжелой и критической степени тяжести в группе плазмафереза составила 100%, 100% и 81,8%, по сравнению со 100%, 90% и 40,9% у пациентов из контрольной группы.
Одновременно время выздоровления пациентов в группе плазмафереза значительно сократилось. Так, нормализация состояния в течении двух недель с момента поступления составила 90% в группе плазмафереза и 50% в контрольной группе. Средняя продолжительность госпитализации также была значительно снижена в группе, получавшей плазмаферез, по сравнению с контрольной группой (10 дней против 15 дней).
Это исследование доказало, что добавление плазмафереза к стандартной терапии лечения пациентов со среднетяжелым, тяжелым и критическим COVID-19 связано со значительными преимуществами, выраженными в увеличении выживаемости пациентов, особенно при критических состояниях, почти вдвое сокращенном времени выздоровления и сокращении срока госпитализации. Плазмаферез может быть методом спасения жизни при COVID-19: ключом к успеху здесь является раннее распознавание цитокинового шторма с одновременным ранним началом процедур плазмафереза.
Robin Gasiorowski et al 2022 провели исследование с целью изучения влияния донорства крови и плазмы на уровень перфторалкильных и полифторалкильных веществ у пожарных в Австралии.
Перфторалкильные и полифторалкильные вещества (ПФАС) - синтетические соединения, которые широко применяются благодаря своей водо- и термостойкости. Они содержатся во многих повседневных предметах (посуде, контейнерах для еды, одежде, упаковке, косметике, бытовой химии, краске, противопожарной пене).
ПФАС сохраняются в окружающей среде и накапливаются в организме человека, где имеют длительный период полураспада (в среднем, около 5 лет для большинства ПФАС). Пожарные, в силу специфики своей работы, часто подвергаются воздействию противопожарных пен, содержащих высокие уровни различных ПФАС. Проведенные ранее исследования показали, что у пожарных уровень ПФАС в крови выше, чем у населения в целом.
В то же время, воздействие ПФАС связано с неблагоприятными последствиями для здоровья. Эти эффекты включают нарушение иммунного ответа, дисфункции щитовидной железы, развитие ожирения, повышение уровня липидов, сбой функции печени и повышенный риск развития некоторых злокачественных новообразований. Международным агентством по изучению рака (International Agency for Research on Cancer (IARC)), несколько соединений ПФАС были признаны потенциально канцерогенными, вызывающими рак почек и яичек.
При проведении исследования ученые исходили из того, что ПФАС связываются с белками сыворотки крови, поэтому удаление крови, содержащей эти белки, может со временем снизить их уровень в крови. При этом они предположили, что донорство плазмы может быть более эффективным способом снижения уровня ПФАС, по сравнению с донорством крови.
Исследование длилось 52 недели: в нем приняли участие 285 сотрудников пожарно-спасательной службы с уровнем ПФАС в сыворотке крови, равном 5 нг/мл и более. 97,9% участников исследования были мужчинами, средний возраст которых составил 53,0 года.
Пожарные были распределены на 3 группы: первая группа сдавала плазму в объеме до 800 мл один раз в 6 недель в течение 12 месяцев (в общей сложности - до 9 сеансов донорства плазмы), вторая группа сдавала 470 мл крови один раз в 12 недель в течение 12 месяцев (в общей сложности - до 5 сеансов донорства крови) и третья группа была контрольной.
Уровни ПФАС в сыворотке крови измерялись на начало и конец исследования. Также ученые отслеживали возможные изменения других важных показателей у участников исследования в общем анализе крови, биохимическом анализе крови, липидном профиле (общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой плотности, холестерин липопротеидов высокой плотности и триглицериды), показателях работы щитовидной железы (тиреотропный гормон, несвязанный Т4 и Т3), печени и почек.
В результате исследования средний уровень ПФОС через 12 месяцев был значительно снижен при донорстве плазмы и крови, но был неизменен в группе плацебо, а именно:
· в группе доноров плазмы средние уровни ПФОС были снижены в среднем на 3,1 нг/мл;
· в группе доноров крови средние уровни ПФОС были снижены в среднем на 1,1 нг/мл;
· в группе плацебо уровни ПФОС в сыворотке крови существенно не отличались от исходного уровня (в среднем снизились менее, чем на 0,01 нг/мл).
Таким образом, анализ лабораторных показателей у участников из разных групп показал, что донорство плазмы имело больший лечебный эффект, чем донорство крови, но и то, и другое было значительно более эффективным в снижении уровней ПФОС, чем просто наблюдение.
Уровень гемоглобина был снижен в большей степени в группе донорства крови, чем в группе донорства плазмы или в группе плацебо. Что касалось других индикаторов исследования, то существенных различий в результатах анализов липидного профиля, функции щитовидной железы, печени или почек между группами на конец исследования по сравнению с исходными уровнями не наблюдалось.
Это исследование показало, что регулярное донорство плазмы и крови значительно снижает уровень ПФОС в крови, при этом донорство плазмы снижает уровни ПФОС эффективнее, чем донорство крови.
Mercè Boada et al 2022 исследовали нейропсихологические, нейропсихиатрические показатели и качество жизни у пациентов с болезнью Альцгеймера легкой и умеренной степени тяжести, получавших плазмаферез с заменой альбумина.
Повреждение головного мозга и потеря нейронов, характерные для болезни Альцгеймера (БА), приводят к эпизодической потере памяти, а также к дополнительным когнитивным нарушениям, включая дефицит внимания, нарушение концентрации, зрительно-пространственных способностей, снижение скорости умственной обработки, исполнительных функций, беглости речи и языковых навыков. По мере прогрессирования БА, ухудшение перечисленных когнитивных симптомов ускоряется как по тяжести, так и по частоте, что часто приводит к социальной изоляции и снижению качества жизни пациентов.
Существующие одобренные терапевтические подходы к БА являются симптоматическими и направленными на временное замедление прогрессирования симптомов БА путем модуляции нейротрансмиссии ‐ ингибиторов холинэстеразы и антагонистов N‐метил‐d‐аспартатных рецепторов. Кроме того, клинические испытания, изучающие низкомолекулярную фармакотерапию и иммунотерапию, на сегодняшний день не продемонстрировали существенного влияния на когнитивные способности и/или функциональные показатели пациентов с БА.
Ученые предположили, что плазмаферез с заменой собственного альбумина пациента на очищенный препарат альбумина представляет собой новый терапевтический подход к БА. Исследователи исходили из того, что плазма крови пациентов с БА содержит бета-амилоиды (aβ), группу пептидов, которые в 90% случаев образуют в крови комплекс с липопротеинами плазмы, чтобы свободно перемещаться по организму. Проникновение таких комплексов в головной мозг является причиной церебральной амилоидной ангиопатии — повреждения сосудов мозга, которое способствует развитию и прогрессированию БА.
В исследовании приняли участие 347 пациента, 54% женщин и 46% мужчин, со средним возрастом 69,0 ± 7,7 лет. У всех пациентов была диагностирована легкая и умеренная стадии БА в соответствии с критериями Национального института неврологических и коммуникативных расстройств и инсульта и Ассоциации болезни Альцгеймера и связанных с ней расстройств (NINCDS‐ADRDA). Одновременно, все пациенты получали стабильную дозу ингибиторов холинэстеразы и/или мемантина и не имели цереброваскулярных заболеваний.
Пациенты были распределены на четыре группы: первая группа получала плацебо, а три остальные группы - плазмаферез с различными заместительными дозами альбумина.
В ходе исследования три группы, получавшие плазмаферез, в начале прошли 6‐недельный курс лечения с 1 еженедельным сеансом плазмафереза с 5%-ной заменой альбумина, затем, в течении следующих 12 месяцев, в один сеанс плазмафереза с 20% -ной заменой альбумина в месяц.
Чтобы оценить влияние терапии на нейропсихологические, нейропсихиатрические показатели и качество жизни у пациентов были проведены специальные тестовые измерения (в начале исследования, в конце 2, 6, 9 и 12 месяцев терапии и в конце исследования - в 2 года и 2 месяца).
Из нейропсихологических тестов в ходе исследования были проведены: тест на слуховое вербальное обучение Rey (RAVLT), тест на фонетическую беглость речи (PVF), тест на семантическую беглость речи (SVF), нейропсихологический оценочный тест на именование (NAB‐NT) и тест на символьно-цифровые модальности.
Среди нейропсихиатрических тестов были выбраны: нейропсихиатрический опросник (NPI) для оценки наиболее частых нейропсихиатрических проявлений деменции, а также для определения их частоты и тяжести, и шкала Корнелла для депрессии при деменции (CSDD) для оценки признаков и симптомов глубокой депрессии у пациентов с деменцией.
Чтобы оценить качество жизни пациентов была применена Шкала качества жизни при болезни Альцгеймера (QoL‐AD), разработанная специально для получения оценки качества жизни как от пациента с БА, так и от лица, осуществляющего за ним уход.
В результате исследования лечение плазмаферезом с заменой альбумина значительно улучшило беглость речи и скорость обработки информации у пациентов с легкой формой БА, а также кратковременную вербальную память у пациентов с умеренной формой БА. Эти эффекты сопровождались положительным влиянием на качество жизни всех пациентов с БА. Одновременно, психоаффективный (нервно-психический) статус пациентов оставался стабильным.
При этом, показатели вербального обучения и памяти показали тенденцию к стабилизации у всех пациентов и к улучшению у некоторых пациентов уже к концу 2‐го месяца лечения. Одновременно, показатели свободного владения языком в группе плацебо снижались в течение всего периода исследования, тогда как у пациентов, получавших плазмаферез с альбумином, показатели улучшились с большим и значимым эффектом к концу исследования. Показатели скорости мыслительной обработки в конце исследования увеличились в группе пациентов, получавших плазмаферез, и уменьшились в группе плацебо.
Ученые предположили, что положительные результаты у пациентов, получавших плазмаферез, могут быть связаны с активацией полей 21 и 22 по Бродману: известно, что данные области головного мозга отвечают за речь и обработку слуховой информации.
В целом, у всех пациентов, получавших плазмаферез с альбумином, прогрессирование заболевания либо замедлилось, либо стабилизировалось. Это означает, что у пациентов не наблюдалось снижения интеллекта, обычно связанного с прогрессированием БА. Более того, пациенты с БА, получавшие плазмаферез, смогли повысить свою способность к обучению и восстановлению когнитивных функций. В нескольких случаях такая тенденция наблюдалась уже на 2-м месяце лечения плазмаферезом.
Результаты исследования убедительно доказывают, что пациенты с БА могут получать пользу от плазмафереза с альбумином даже на ранних стадиях болезни. Поскольку у пациентов с легкой формой БА обычно меньше нерастворимых отложений Aβ в головном мозге, предполагается, что при проведении плазмафереза в этом случае могут быть задействованы другие механизмы, выходящие за пределы удаления связанного с альбумином Aβ, такие как, устранение дисфункционального окисленного и гликированного альбумина, медиаторов воспаления, других патологических белков, включая факторов, способствующих старению.
Процедура плазмафереза с заменой альбумина доказала свою эффективность в качестве нового метода лечения БА – это главный вывод проведенного исследования, сформулированный его авторами.
В заключение хочется отметить, что, несмотря на свою доказанную эффективность в отношении очень многих заболеваний, не следует забывать, что плазмаферез не устраняет первопричину возникших патологий (за исключением, пожалуй, интоксикаций различными ядами, поступившими в организм извне). В этой связи его целесообразно рассматривать как дополнительный вспомогательный метод, временно улучшающий состояние пациента путем мобилизации защитных сил организма.
Одновременно, плазмаферез предоставляет врачу необходимый резерв времени для активного поиска главных факторов патогенеза, вызвавших заболевание, в тех случаях, когда их возможно установить, и влияния на них с помощью других методов лечения.
