Вскоре после того, как в декабре 2019 года в китайском городе Ухань появился новый вирус SARS-CoV-2, он быстро перерос в глобальную пандемию. Симптомы COVID-19 могут варьироваться от легкого респираторного дискомфорта до полиорганной недостаточности и, в худших случаях, смерти. Наряду с другими внелегочными проявлениями, сообщалось о тяжелых неврологических симптомах у пациентов, инфицированных COVID-19. Пациенты жаловались на бессонницу, головную боль, тревожность и когнитивные нарушения. Также наблюдалась тенденция к увеличению частоты инсультов, судорожных припадков, комы и других неврологических осложнений.
Неврологические заболевания - это класс расстройств, при которых дисфункция головного мозга приводит к множественным сенсорным, моторным или когнитивным нарушениям. К числу распространенных невропатических заболеваний относится деменция, которая традиционно известна как забывчивость. Деменция - это нейропсихиатрический синдром, который влияет на способность человека к самостоятельному проживанию и самообслуживанию из-за серьезных когнитивных нарушений. По имеющимся данным, 90% пациентов страдают поведенческими и интеллектуальными изменениями, включая агрессию, ярость, раздражение, депрессию и психоз. Кроме того, бред и галлюцинации, вызванные психозом, связанным с деменцией, являются основными причинами госпитализации. Известно, что классически оно наблюдается у пациентов пожилого возраста старше 60 лет. Как уже упоминалось, вирус COVID-19 является нейроинвазивным и обладает значительным потенциалом для возникновения некоторых неврологических проявлений.
Следуя действующим руководящим принципам отчетности о клинических случаях, авторы сообщают о клиническом случае деменции и впервые возникшей эпилепсии после заражения COVID-19 у 25-летней женщины.
Клинический случай
Пациентка: 25‐летняя женщина.
Анамнез жизни: впервые возникшая эпилепсия, вторичная по отношению к инфекции COVID‐19.
В детстве наблюдались непрогрессирующие легкие когнитивные нарушения неизвестного происхождения, которые проявлялись в виде забывчивости, а также интеллектуальных нарушений. Оценка по краткой шкале оценки психического статуса (MMSE) не проводилась.
Головных болей, диплопии, дизартрии или эпизодов головокружения не было.
Мать пациентки сообщила, что ребенок после рождения закричал не сразу. Она не знает количество баллов по шкале Апгар, а также, была ли у пациентки перинатальная асфиксия.
Диагноз гипоксической черепно-мозговой травмы (ГМТ) или детского церебрального паралича (ДЦП) не ставился.
Анамнез заболевания: пациентка поступила в амбулаторное отделение больницы третичного звена в Карачи (Пакистан) с жалобами на повышенную забывчивость, включая кратковременную и долговременную потерю памяти за последние 10 месяцев. За 10 месяцев до обращения в отделение неотложной помощи у пациентки наблюдалась высокая температура (39,4 °С), тошнота, аносмия, чувство общего недомогания и один эпизод судорожного припадка, что побудило ее обратиться за медицинской помощью к врачу общей практики в местной больнице.
ПЦР‐тест на COVID-19: положительный результат.
Лечение: парацетамол в таблетках 500 мг 3 раза в день, обильное питье.
Во время острой фазы заболевания у пациентки также наблюдались генерализованные тонико–клонические судорожные припадки продолжительностью 3 часа, в связи с чем она проходила лечение в отделении неотложной помощи по поводу эпилептического статуса. Назначены таблетки Леветирацетам 500 мг 2 раза в день.
На основании этих данных был поставлен клинический диагноз инфекции центральной нервной системы (ЦНС), вызванной COVID‐19; однако из-за ограниченности ресурсов местной больницы не удалось провести люмбальную пункцию, которая могла бы помочь в дальнейшем подтверждении результатов.
Через 2 недели после появления первоначальных симптомов последующий ПЦР‐тест на COVID‐19 дал отрицательный результат.
Несмотря на разрешение острой фазы COVID‐19, у пациентки продолжались генерализованные тонико–клонические судорожные припадки, что потребовало продолжения приема таблеток Леветирацетам по 500 мг 2 раза в день.
Через 4 недели после первоначального диагноза COVID‐19 у нее наблюдалось прогрессирующее снижение памяти. Пациентка не смогла вспомнить имена своих ближайших родственников. Она также не могла осуществлять повседневную активность, например, приготовление пищи, уборка, самостоятельное одевание. Поведение тревожное, пациентка дезориентирована в пространстве и собственной личности, однако ориентирована во времени. У нее также были частые падения и затруднения при ходьбе.
Физикальное обследование: высшие психические функции не нарушены. Речь нормальная, но с низкой громкостью. Реакция зрачков на свет одинаковая. Признаков раздражения менингеальной оболочки не было. Походка размашистая. Положительный рефлекс Бабинского. Нормальный мышечный тонус всех четырех конечностей с силой 5/5 во всех группах мышц с нормальными (+2) рефлексами в обеих верхних конечностях и повышенными коленными и голеностопными рефлексами (+3) в обеих нижних конечностях.
Оценка по шкале MMSE составила 11 баллов из 30 (ориентация во времени и пространстве 4/10, запоминание 3/3, внимание и счет 1/5, воспроизведение 1/3, речь 2/9).
Исследование чувствительности, исследование черепно-мозговых нервов и функции мозжечка не были выполнены из-за состояния пациентки.
Общий анализ крови:
- гемоглобин 100 г/л (норма 115–154),
- гематокрит 30,1 (норма 35-47),
- эритроциты 3,86 х 10*9/л (норма 3,8-5,2),
- MCV 74 фл (норма 76-100),
- МСН 25,4 пг (норма 27-32),
- МСНС 32,8 г/дл (норма 31-34),
- лейкоциты 5,5 х 10*9/л (норма 4,0-11,0),
- нейтрофилы 74% (норма 40-80%),
- лимфоциты 23% (норма 20-40%),
- эозинофилы 1% (норма 1-6%),
- моноциты 2% (норма 2-10%),
- базофилы 0% (норма <1%),
- тромбоциты 230 х 10*9/л (норма 150-450).
Профиль железа:
- сывороточный ферритин 8,75 нг/мл (норма 20–250),
- сывороточное железо 30 мкг/дл (норма 70–180),
- общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) 411 мкг/дл (норма 260-410).
Общий анализ мочи: следы белка и гноя, но отсутствие бактерий.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с и без контрастирования: легкая церебральная атрофия с расширением борозд в обоих полушариях головного мозга и легкая дилатация супратенториальной желудочковой системы (рис. 1).
Кроме того, также было отмечено незначительное уменьшение мозолистого тела, зрительной хиазмы и зрительных нервов (рис. 2).
Однако никаких признаков демиелинизирующего заболевания, кровоизлияния, инфаркта или объемного новообразования отмечено не было.
Была запланирована люмбальная пункция, но пациентка отказалась подписать информированное согласие.
Пациентка продолжала получать леветирацетам в таблетках 500 мг 2 раза в день для контроля судорожных припадков, а также поливитамины Иберет 1 таблетка один раз в день.
Кроме того, семья пациентки была проинформирована о неблагоприятных эффектах противосудорожных препаратов при раннем проявлении деменции. Пациентка была выписана домой после одного месяца пребывания в стационаре. Рекомендовано наблюдение по месту жительства.
Обсуждение
Здесь описан клинический случай молодой пациентки с умеренными когнитивными нарушениями, состояние которой после заражения COVID‐19 прогрессировало до ранней деменции. В базе данных PubMed был проведен тщательный поиск литературы по всем исследованиям с полным текстом, доступным на английском языке, и оригинальными данными о пациентах с когнитивными нарушениями и деменцией после недавно перенесенной инфекции COVID‐19, опубликованными в период с июня 2020 по апрель 2023 года. Авторы нашли три опубликованные статьи с описанием когнитивных нарушений, возникших после недавно перенесенной инфекции COVID‐19.
По данным Ling et.al., более чем у трети (36,4%) госпитализированных пациентов с COVID‐19 в Ухане, Китай, наблюдались неврологические проявления. В исследовании, проведенном Helms et.al., у 33% с COVID‐19 наблюдался дерегуляторный синдром, состоящий из дезориентации, нарушения координации движений и рассеянности внимания. Коронавирус обладает высоким сродством к нервным клеткам, что приводит к таким результатам. Существует множество путей проникновения SARS‐CoV‐2 в ЦНС, включая гематогенные и нервные пути. Гематогенное проникновение характеризуется вирусной инвазией эндотелиальных клеток, выстилающих гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) или барьер кровь–спинномозговая жидкость. Повышенная регуляция провоспалительных цитокинов и хемокинов может привести к серьезному нарушению ГЭБ, позволяя вирусу проникать в ЦНС гематогенным путем.
Проникновение через нервные пути — форма вирусной инвазии в обонятельные нервы путем связывания с ферментами рецептора ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2) на обонятельном эпителии. Энторинальная кора (ЭК) является важным элементом гиппокампа, расположенного в медиальной височной доле у приматов. Она служит посредником для передачи информации, поступающей в гиппокамп и покидающей его. Известно, что повреждение ЭК может привести к дефициту сенсорной интеграции и нарушению пространственного обучения. Таким образом, аксональный перенос SARS‐CoV‐2 через обонятельную луковицу может повредить энторинальную кору и гиппокамп, что приведет к снижению когнитивных способностей. Обнаружение аносмии во время острой фазы инфекции COVID‐19 может способствовать раннему развитию деменции в дальнейшем, о чем свидетельствует литература. 18
У данной пациентки врачи подозревают перинатальную асфиксию, учитывая анамнез (закричала не сразу после рождения). Исследования показали, что младенцы и дети, перенесшие перинатальную асфиксию, могут демонстрировать ухудшение памяти, которое связано с двусторонним уменьшением объема гиппокампа или аномалиями в мозжечке и вентральном таламусе. Этот тип черепно-мозговой травмы проявляется в виде нарушений кратковременной памяти и способности к обучению. Острый эпизод перинатальной асфиксии приводит к низким показателям по шкале Апгар и часто сопровождается диагнозом неонатальной энцефалопатии (НЭ). Признаки НЭ появляются в течение первых 7 дней после рождения и обычно описываются в 3 стадии в порядке возрастания тяжести: стадия 1 характеризуется повышенной возбудимостью, стадия 2 — вялостью, гипотонией и снижением примитивных рефлексов, а стадия 3 — вялостью, и отсутствием примитивных рефлексов. Так или иначе, в данном случае трудно установить, были ли умеренные когнитивные нарушения пациентки результатом перинатальной асфиксии, поскольку нет данных о баллах по шкале Апгар при рождении и никаких признаков неонатальной энцефалопатии, которые могли бы указывать на травму головного мозга, достаточно серьезную, чтобы вызвать когнитивные нарушения.
Хотя пациентка действительно испытывала с детства умеренные когнитивные нарушения, ее когнитивные функции резко ухудшились после перенесенной инфекции COVID‐19. Внезапная неспособность выполнять повседневные действия, падения во время ходьбы, повышенная забывчивость и бред указывают на резкое снижение когнитивных и двигательных функций. Низкий балл по шкале MMSE (11 из 30) и церебральная атрофия на МРТ помогли диагностировать нейродегенеративную деменцию. Глубокие сухожильные рефлексы были оценены с помощью исследования двигательных функций, которое выявило гиперрефлексию в обеих нижних конечностях и положительный симптом Бабинского. Эти данные указывали на расстройство проводимости по кортикоспинальному тракту. У пациентки также развился эпилептический статус de novo, по поводу которого она получала противосудорожные препараты. Хотя судорожные припадки встречаются редко при COVID‐19, у пациентов можно ожидать острых судорожных припадков из‐за гипоксии, полиорганной недостаточности, метаболических нарушений и повреждения головного мозга.
Обзор литературы помог выявить несколько исследований, сообщающих о растущей тенденции к неврологическим нарушениям в популяции пациентов, перенесших COVID‐19. Эти когорты в основном представляли население пожилого возраста и лиц с тяжелыми формами заболевания. Интересно, однако, что проведенное в масштабах всей Великобритании эпиднадзорное исследование неврологических и нейропсихиатрических осложнений COVID‐19 задокументировало непропорционально большое число нейропсихиатрических проявлений у молодого населения, причем нарушение психического статуса выявлялось во всех возрастных группах.
Понимая нагрузку на инфраструктуру здравоохранения, созданную во время пандемии COVID‐19, и важность адекватной информации для клинического ведения заболевания, авторы считают, что эти результаты могут быть потенциально полезны для понимания патогенеза и лечения аналогичных случаев в будущем. У пациентов с COVID‐19 было зарегистрировано несколько признаков, указывающих на неврологическую дисфункцию. Поскольку эти результаты существенно влияют на прогноз и лечение заболевания, необходимо уделять дополнительное внимание оптимизации лечения и совершенствованию политики здравоохранения в области неврологических нарушений, возникших после COVID‐19.
В этом отчете о случае имеются существенные ограничения. Во-первых, люмбальная пункция не могла быть выполнена из-за того, что пациентка отказалась подписать бланк информированного согласия. Эта манипуляция была крайне важна для подтверждения диагноза инфекции ЦНС, вызванной COVID‐19. На протяжении всего острого периода инфекции COVID‐19 и даже после получения отрицательного результата теста наблюдалось выраженное снижение как когнитивных, так и двигательных функций. Эти симптомы персистировали, и даже через 10 месяцев состояние пациентки постепенно ухудшалось, в связи с чем она поступила в учреждение третичной медицинской помощи.
Заключение: хотя патофизиологические механизмы все еще неясны, сообщения о поражении ЦНС, проявляющемся в дезориентации, забывчивости и двигательных нарушениях усиливают причинно‐следственную связь этих факторов с инфекцией COVID-19. Однако это первый случай, в котором сообщается об этих ассоциациях у молодой пациентки. Таким образом, учитывая ограничения этого исследования, необходимы дополнительные проспективные исследования.
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10753136/
