Есть у меня традиция с 2015 года: каждое утро проходить по палате интенсивной терапии и проверять готовность коек к приему экстренных больных. Ну там провода от мониторов распутать, там где оголились - перемотать синей изолентой, тормоза у кроватей потыкать, брызнуть силиконовой смазкой в “мясорубки” подъемных механизмов и т.п… А на днях к нам пришли студенты медицинского колледжа (будущие фельдшера “скорой”), которым надо быстро, просто и понятно объяснить, чем мы таким на этих интенсивных койках занимаемся, а еще показать и желательно, дать попробовать. Так что просто цитатой гайдов тут не отделаешься, тут нужно по-пролетарски: четко и чтобы с первого раза поняли. В общем, пришлось сделать краткую выжимку и уместить понимание довольно сложной темы в несколько предложений (да закидают меня тапками в комментариях специалисты, но я излагаю свою точку зрения, основанную на опыте работы и данных современных исследований).
Удержать ритм гораздо сложнее, чем восстановить.
Нужно понимать, что фибрилляция-трепетание предсердий не возникает на пустом месте, что к моменту первого пароксизма аритмии в организме уже происходят процессы, приводящие к срыву ритма, многие из которых являются необратимыми. То есть нарушение ритма сердца - не самостоятельное заболевание, а всего лишь одно из проявлений болезни, творящейся в организме. То есть сердце одинаково может срываться в фибрилляцию предсердий при декомпенсированных пороках, инфаркте миокарда, тиреотоксикозе и пр. Поэтому как бы мы ни комбинировали антиаритмические препараты, патологические процессы продолжают идти, если их не пытаться остановить. Хорошая новость: воздействуя на обратимые факторы развития аритмии мы можем существенно уменьшить частоту срывов ритма, в идеале - свести их к нулю. Подбор антигипертензивной терапии, нормализация веса при ожирении, отказ от алкоголя в ряде случаев дают эффект, сопоставимый с приемом самых эффективных антиаритмиков.
Восстановление ритма сердца не влияет на выживаемость пациента
Существуют две основные тактики ведения пациентов с фибрилляцией предсердий - контроль ритма и контроль частоты сердечных сокращений. В первом случае ритм восстанавливают и удерживают всеми доступными способами, во втором оставляют ритм нарушенным и добиваются комфортной частоты сердечных сокращений. Казалось бы, правильный ритм более физиологичен и пациенту с ним должно быть комфортнее. Но… во-первых это не всегда так, во-вторых, в определенных ситуациях синусовый ритм удержать невозможно, в-третьих, в здоровом сердце мерцательная аритмия не начинается. Соответственно, при прочих равных выживаемость в обоих случаях получается практически одинаковой. А выбор тактики ложится на плечи пациента: не комфортно ходить с не ритмичным сердцебиением - будем восстанавливать и удерживать невзирая на побочку антиаритмиков…
Не бывает безопасных способов восстановления ритма при фибрилляции предсердий
Вообще любое вмешательство в работу человеческого организма должно быть осознанным, обдуманным и взвешенным. Особенно когда мы вмешиваемся в работу проводящей системы сердца. А вмешиваться мы можем тремя способами:
- Медикаментозное восстановление ритма (фармакологическая кариоверсия) - самый любимый многими пациентами способ, в основном потому что в нем присутствует магическое слово “капельница”. В крайнем случае - “таблетка в кармане”. Такие препараты, как например, прокаинамид и рефралон, требуют мониторирования ЭКГ во время введения, пропафенон можно назначать, если уверены в отсутствии выраженного фиброза в миокарде, а амиодарон содержит лошадиную дозу йода, что рано или поздно должно сказаться на щитовидной железе. В общем - см. инструкцию к конкретному препарату. Самое забавное - все антиаритмики обладают проаритмическим эффектом. То есть в определенных обстоятельствах сами вызывают аритмии.
- Электроимпульсная терапия (электрокардиоверсия) - относительно недорогой и эффективный способ восстановления синусового ритма. Пациент погружается в медикаментозный сон, ему наносится синхронизированный с ЭКГ разряд дефибриллятора, просыпается уже с синусовым ритмом. Правда, может выполняться только в стационаре и требует наличия анестезиологической бригады с соответствующим препаратами. Мне лично нравится потому что сокращает пребывание пациента в стационаре и эффект виден сразу. Пациентам не первый раз не нравится, потому что страшно. Все эти “а вдруг я не проснусь”, “потом ритм будет восстанавливаться только током” или “вы собираетесь останавливать мне сердце” - всего лишь страшилки сарафанного радио. И даже если что-то во время процедуры пойдет не так, медицинский персонал должен быть очень рукожопым, чтобы развились хоть какие-то осложнения.
- Катетерная аблация миокарда - обычно используется, когда первые две методики не дают эффекта, либо при частых рецидивах аритмии. Проводится в специализированных кардиохирургических центрах, в которых есть специальная аппаратура. Суть метода в “выжигании” в миокарде специальных зон, не дающих крутиться ротору аритмии. Крутая метода, но иногда требует повторных процедур и очень редко - имплантации кардиостимулятора. Не дает 100% гарантии, что аритмия не возобновится потому что синусовый ритм проще восстановить, чем удержать.
Таким образом, при прочих равных условиях решение о попытке восстановления методах восстановления и удержания синусового ритма при фибрилляции предсердий - решение, принимаемое совместно врачом и пациентом. Какой бы метод кардиоверсии мы не использовали, без воздействия на причину, приведшую к нарушению ритма болезнь будет прогрессировать.
С уважением, А. В.
