Мозг — самый сложный орган во Вселенной, и это величайший дар. Нейронных связей в нем в сотни раз больше, чем звезд в галактике Млечный Путь.(Бен Карсон.)
Человеческий мозг обладает способностями, значительно превышающими наши знания о нем. Он способен воздействовать на организм самыми различными и непредсказуемыми способами, причем как в сторону улучшения так и в сторону ухудшения.
Проблема заключается в том, что человек пока не может полностью понять механизм работы этих способностей, а тем более использовать эти способности мозга и ими управлять.
Частично эти способности проявляются в эффектах плацебо-ноцебо.
Вот что говорит один из ведущих исследователей плацебо-ноцебо профессор физиологии и неврологии Медицинской школы Туринского университета Fabrizio Benedetti:
"По определению, эффект плацебо — это эффект, который следует за применением плацебо, то есть ИНЕРТНОГО лечения.
Таким образом, любое психобиологическое воздействие на мозг и/или организм, возникающее после приема плацебо в соответствующем контексте, можно по-своему назвать эффектом плацебо или реакцией плацебо."
"Психосоциальный контекст воздействия плацебо-ноцебо может воздействовать на мозг пациента посредством бессознательных и сознательных механизмов. Сознательные механизмы включают сложные когнитивные факторы, такие как ожидание и предвкушение пользы, вера в лечение, доверие и надежда."
• Эффект плацебо – хороший пример того, как умственная деятельность может влиять на некоторые физиологические функции; таким образом, это отличная модель для изучения взаимодействия разума и тела.
• Эффект ноцебо, противоположный эффекту плацебо и приводящий к клиническому ухудшению, является еще одной хорошей моделью для понимания взаимодействия разума и тела.
Таким образом, крайне важно отличать эффект плацебо — реакцию разума и мозга на плацебо конкретно — от реакции плацебо или общей реакции на лечение плацебо.
И на мой взгляд очень важное наблюдение сделал Михай Чиксентмихайи:
"За тысячелетия эволюции нервная система человека стала настолько сложной, что приобрела способность влиять на собственные состояния. Это делает её до некоторой степени функционально независимой от генетических программ и окружающей среды. Человек может сделать себя счастливым или несчастным вне зависимости от того, что в действительности происходит «снаружи», просто изменяя содержание своего сознания."
И на мой взгляд это напрямую связано с эффектами плацебо-ноцебо.
Недавнее исследование демонстрирует нейронный механизм бессознательной активации условных реакций плацебо/ноцебо, включая корковые и подкорковые области мозга. Во время неосознанно активированной аналгезии плацебо мы обнаружили повышенную активацию OFC по сравнению с сознательно представленными исследованиями.
Мы предлагаем нейронный механизм, который передает бессознательное восприятие сигналов в реакции плацебо и ноцебо. Результаты показывают, что поведение, связанное со здоровьем, может быть вызвано сигналами, которые сознательно не воспринимаются, не только в отношении боли, но, возможно, также и в отношении других медицинских проблем с продемонстрированным эффектом плацебо, таких как тревога ( Петрович и др., 2005 ), астма (Wechsler et al. 2005), астма ( Wechsler et al. al. 2011 ) и депрессия ( Kirsch et al. 2008 ). Вполне возможно, что более глубокое понимание того, как неявные сигналы лечения влияют на изменение клинических результатов, может стимулировать изменения в клинической практике и улучшить терапевтические решения.(Karin B. Jensen, Ted J. Kaptchuk,)
На самом деле можно однозначно предположить, что ученые не имеют полноценного понимания механизмов активации плацебо-ноцебо. Но понятно лишь одно, мозг при получении разного рода сигналов(сознательных и подсознательных) способен активировать множество самых разнообразных механизмов, способных влиять на организм.
Источником этих сигналов могут являться самогенерируемые мысли, сознательные ожидания, безсознательные механизмы, обусловленные убеждениями, верованиями, привычками, окружающим контекстом и субъективными оценками.
Мышление имеет значение.
Мышление - это линзы или образы ума, которые направляют людей к определенному набору ожиданий и являются критической, но все еще недооцененной переменной, которая может влиять на физическое и психическое и физическое здоровье. Мышление может формироваться контекстуальными факторами, такими как культура, религия и социальные влияния, и может изменять объективную реальность с помощью поведенческих, психологических и физиологических механизмов.
Мышление - это менталитет, который направляет человека к определенному набору ассоциаций и ожиданий. Мышление похоже на убеждения, поскольку оно управляет мотивацией и вниманием таким образом, чтобы формировать поведение и физиологию.
Оно может способствовать адаптации, позволяя принимать решения в условиях неопределенности и для совершенствования стратегий решения проблем с помощью умственных ярлыков. Мысли представляют собой упрощенную и стереотипную картину своей реальности.
Реальный эффект плацебо - это психобиологическое явление, возникающее в мозге пациента после введения инертного вещества или фиктивного физического лечения, наряду с устными предложениями ( или любым другим сигналом ) (Прайс и др., 2008)
"Ожидания людей являются мощным модулятором их когнитивных, эмоциональных и физических переживаний. Они имеют непрерывную форму и обновляются в соответствии с контекстами, поступающими из окружающей среды."
С научной точки зрения мозг запускает сложную нейробиологическую реакцию, которая включает в себя все: от повышения уровня нейротрансмиттеров хорошего самочувствия, таких как эндорфины и дофамин , до повышения активности в определенных областях мозга, связанных с настроением, эмоциональными реакциями, восприятием и самосознанием.
Люди неосознанно зависят от своего мышления, чтобы осмыслить и принизить подавляющую сложность реальности. В то время как естественные и неизбежные, последствия мышления могут оставить неизгладимые следы на здоровье и благополучии людей’.Однако эти менталитеты не фиксированы, поскольку они могут быть сформированы контекстуальными факторами, такими как культура, средства массовой информации, религия и социальные сети. В здравоохранении мышление о болезни и лечении особенно актуально, поскольку оно может положительно или отрицательно направлять терапевтический процесс.
Как подчеркивалось в этом обзоре, теперь мы знаем, что не существует одного, но много эффектов плацебо, с различными механизмами и при различных заболеваниях, системах и терапевтических вмешательствах Другими словами, в мозге пациента в разных условиях могут работать разные процессы.
Принимая во внимание эти соображения, если исследование эффекта плацебо берет на себя нейробиолог, оно приобретает важное биологическое значение и представляет собой прекрасную модель для понимания того, как работает человеческий мозг. Действительно, бурный рост исследований плацебо за последние пару десятилетий показал нам, что здесь задействовано множество механизмов: от модуляции тревоги до активации механизмов вознаграждения, от классической ассоциативной обусловленности до социального научения, от генетики до различных черт личности ( Бенедетти ). , 2020 ).
Благодаря достижениям в области нейровизуализации удалось выявить области мозга, участвующие в механизмах эффекта плацебо. Аналогичным образом были описаны нейротрансмиттеры, ответственные за это явление, демонстрируя, что в этом эффекте участвуют разные нейробиологические пути.(Wager T.D., Atlas L.Y. The Neuroscience of Placebo Effects: Connecting Context, Learning and Health.)
Один из наиболее интересных и сложных аспектов исследований плацебо связан с новой развивающейся концепцией, согласно которой плацебо активирует те же биохимические пути, которые активируются лекарствами, применяемыми в повседневной медицинской практике.
Эта новая возникающая точка зрения представляет собой весьма интересную задачу как с эволюционной, так и с нейробиологической точки зрения. Другими словами, люди наделены эндогенными системами, которые могут активироваться вербально вызванными позитивными ожиданиями, терапевтическими ритуалами, символами исцеления и, в целом, социальными взаимодействиями.
Например, в настоящее время имеются убедительные экспериментальные доказательства того, что аналгезия плацебо может опосредоваться как минимум двумя системами: эндогенной опиоидной системой и эндоканнабиноидной системой ( Benedetti et al., 2022 ). Кроме того, холецистокининовая система может модулировать опиоидную систему, вызывая реакции плацебо разной силы.
Аналогичным образом, введение плацебо пациентам с болезнью Паркинсона вызывает высвобождение дофамина в полосатом теле, а плацебо может влиять на те же области мозга, которые являются мишенью селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС).
Это понятие, безусловно, является сложным и представляет собой эпохальный переход от общих концепций, таких как внушаемость и сила разума, к истинной физиологии эффекта плацебо.
( Benedetti. 2022 ).
Эндогенная опиоидная система.
В контексте нейротрансмиттеров анальгезия плацебо опосредуется главным образом эндогенной опиоидной системой. Опиоиды представляют собой группу препаратов, которые на протяжении всей истории широко использовались в целях обезболивания. В 1975 году были открыты энцефалины, ставшие первыми эндогенными опиоидными пептидами. С тех пор были открыты β-эндорфины, эндоморфины и динорфины. Все это эндогенные лиганды опиоидных рецепторов, представляющие собой трансмембранные белки, сопряженные с G-белками, разделенными на три группы: мю (μ), дельта (δ) и каппа (κ) опиоидные рецепторы. Они распределены в периферической и центральной нервной системе (ЦНС), в иммунных клетках, таких как лимфоциты и макрофаги, в надпочечниках, сердце, печени, легких и почках.
Эндоканнабиноидная система.
Элементами, формирующими эндоканнабиноидную систему, являются каннабиноидные (CB) рецепторы, связанные с белком G, которыми являются CB1, особенно распространенные в коре головного мозга, миндалевидном теле, базальных ганглиях, гиппокампе и мозжечке — и CB2, который в основном присутствует в микроглия и сосудистые элементы; его эндогенные лиганды — анандамид (арахидоноилэтаноламид) и 2-арахидоноилглицерин; ферменты, синтезирующие эти лиганды (фосфолипаза D, специфичная к N-ацилфосфатидилэтаноламину, и диацилглицеринлипаза α); и деградирующие ферменты (амидогидролаза жирных кислот (FAHH) и моноацилглицеринлипаза). Эти компоненты присутствуют как на периферии, так и в центральных областях ноцицептивного пути. Эндоканнабиноиды оказывают антиноцицептивное действие на нейрональные цепи посредством ретроградной передачи пресинаптических передатчиков CB1.
Дофаминергическая система
Дофаминергическая система образована дофамином — катехоламинергическим нейротрансмиттером, синтезируемым главным образом в центральной нервной системе, особенно в черной субстанции, и дофаминовыми рецепторами. Они дифференцируются на пять подтипов (D1, D2, D3, D4 и D5) и связаны с G-белками. Рецепторы опосредуют все физиологические функции дофамина. Среди этих функций — моторная регуляция, мотивация, возбуждение, вознаграждение, когнитивные функции, удовольствие, сексуальное поведение, грудное вскармливание и тошнота [ Klein M.O., Battagello D.S., Cardoso A.R., Hauser D.N., Bittencourt J.C., Correa R.G. Dopamine: Functions, Signaling, and Association with Neurological Diseases ].
Важным аспектом дофамина является то, что он может участвовать в различных эффектах плацебо, а не только в анальгезии, поскольку механизм его действия связан с ожиданиями. Следовательно, он может вмешиваться в большое количество условий. Например, ожидание употребления кофеина вызывает дофаминергические эффекты плацебо, аналогичные тем, которые наблюдаются у людей, принимавших кофеин перорально.(Kaasinen V., Aalto S., Nagren K., Rinne J.O. Expectation of Caffeine Induces Dopaminergic Responses in Humans.) Большинство исследований, оценивающих влияние дофаминергических путей, сосредоточены не на анальгезии, а на улучшении клинических симптомов, вызванных эффектами плацебо, у пациентов с болезнью Паркинсона (БП).
В целом, в экспериментальном медицинском исследовании с использованием лабораторного задания по оценке мотивационных процессов мы показали, что повышение уровня дофамина в коре головного мозга значительно снижает зависимость от автоматического поведения у здоровых людей. Полученные данные свидетельствуют о том, что повышение уровня дофамина в коре головного мозга с помощью ингибиторов КОМТ заслуживает дальнейшего исследования в качестве потенциального метода трансдиагностического лечения расстройств, характеризующихся чрезмерными привычками. (Vanessa Scholz, et al)
2.3. Иммунологические механизмы
В настоящее время известно, что между нервной и иммунной системами происходит важная связь. Примером этого является регуляция иммунного ответа на клеточном и гуморальном уровне, опосредованная неврологическими явлениями, такими как стресс. Аналогичным образом сообщалось, что активация иммунной системы может изменить неврологические характеристики, такие как настроение, поведение и уровень тревоги (Herkenham M., Kigar S.L.)
Такое взаимодействие между ЦНС и иммунной системой позволяет эффекту плацебо влиять на иммунные реакции.
Психические расстройства
Многочисленные исследования изучали эффект плацебо в контексте современной психиатрии, особенно при депрессии. Хотя антидепрессанты имеют явное преимущество перед плацебо у пациентов с тяжелой депрессией, этого нельзя сказать о людях с легкой депрессией. У этих пациентов уровень ответа на плацебо был близок к 50%.
[ Ángel Ortega,1 Juan Salazar,1 Néstor Galban,1 Milagros Rojas,1 Daniela Ariza,1 Mervin Chávez-Castillo,1 Manuel Nava,1 Manuel E. Riaño-Garzón,2 Edgar Alexis Díaz-Camargo,2 Oscar Medina-Ortiz,3 and Valmore Bermúdez4,* ].
Различные исследователи сообщают, что плацебо, возможно, может вызвать зависимость у людей, которые их употребляют, хотя механизмы, приводящие к зависимости, остаются неизвестными.(Haour F. Mechanisms of the Placebo Effect and of Conditioning)
Синдром навязчивых грез.
Так, например можно предположить, что Человек с навязчивыми грезами попадает под эффект плацебо. Он может часами мечтать и продумывать ситуации во всех подробностях. Причем сюжетов бывает несколько, а к персонажам появляется эмоциональная привязанность.
В своей практике психолог Эли Сомер столкнулся с шестью пациентами, которые описали вхождение в яркие фантазии как способ заглушить свою боль.
Иногда пациенты получают то, что ожидают, например, прочитав возможные побочные эффекты, описанные в информированном согласии.
При лечении пациентов врачи объясняют преимущества и риски лекарств, обычно описывая возможные побочные эффекты, которые могут возникнуть. Однако в самом процессе описания побочных эффектов врачи могут вызвать реакцию ноцебо (отрицательное плацебо) и причинить вред, а не облегчить страдания. Считается, что такая реакция ноцебо возникает из-за негативных ожиданий, и беспокойства пациентов. ( Бенедетти и др., 2007 ). из-за
Важнейшей отправной точкой является понимание биологических основ плацебо и их связи с действием лекарств. Насколько нам известно сегодня, можно предусмотреть по крайней мере две возможности. Лекарства и плацебо могут действовать либо на одни и те же рецепторы, либо, наоборот, на рецепторы одного и того же типа, но в разных областях центральной нервной системы, например, при боли.
Есть некоторые экспериментальные доказательства того, что второй механизм более вероятен. Например, наркотики связываются с мю- опиоидными рецепторами в одном участке мозга, тогда как плацебо действуют посредством активации эндогенных лигандов на мю- опиоидные рецепторы в другом участке, оказывая общий аддитивный эффект.
Психонейро-эндокринно-иммунные механизмы эффекта плацебо. Прием плацебо вызывает у человека ряд психологических и физиологических изменений. С психологической точки зрения оно может вызывать ожидания или работать как условный раздражитель.
Это передается на неврологическом уровне через усиление нейротрансмиссии опиоидных рецепторов в ростральной, пре- и субгенуальной передней поясной извилине, префронтальной дорсолатеральной коре, орбитофронтальной коре, передней островковой коре, прилежащем ядре, миндалевидном теле, таламус и периакведуктальную черную субстанцию.
Этот механизм участвует в плацебо-опосредованной аналгезии и анксиолитических реакциях. Аналогично, наблюдается увеличение передачи каннабиноидного рецептора CB1 при аналгезии плацебо, обусловленной неопиоидными механизмами, и увеличение дофаминергической передачи у пациентов с болезнью Паркинсона, получающих плацебо, что приводит к клиническому улучшению.
С другой стороны, тесная связь между ЦНС и иммунной системой позволяет вызвать условное подавление иммунитета. В этом механизме участвуют изолирующая кора, миндалевидное тело, симпатическая нервная система как основной эфферентный путь и норадреналин как нейромедиатор, ответственный за подавление иммунитета. Аналогичным образом наблюдалась условная реакция в различных компонентах эндокринной системы. Однако механизмы, опосредующие это, еще не описаны. ПД: Болезнь Паркинсона.
В результате экспериментов становится очевидным, что нисходящее когнитивное усиление кортикоспинальной возбудимости под действием плацебо может представлять собой решающий элемент двигательной активности. Таким образом, в целом изменения во всей двигательной системе связаны с двигательными эффектами, вызванными плацебо (Fiorio 2018; Villa-Sanchez et al. 2018).
Изменяя ожидания, плацебо могло бы стать психологическим средством, сигнализирующим ЦНС о необходимости отпустить тормоза, позволяя повысить производительность способом, мало чем отличающимся от того, что достигается фармакологическими средствами (например, с помощью амфетаминов, снижающих воспринимаемую усталость).
Еще один очень интересный вопрос, «Можем ли мы дышать без кислорода, заменив его плацебо?» можно перефразировать с помощью вопроса«Можно ли частично заменить кислород плацебо?». Фактически, тогда как вполне очевидный ответ на первый вопрос – «нет», ответ на второй вопрос «да».
Действительно, сегодня имеются экспериментальные доказательства того, что используя высотную модель гипоксии, плацебо может имитировать эффекты кислорода для снижения содержания кислорода до 50% по сравнению с уровнем моря.Как и предполагалось в предыдущем разделе, большая часть доказательств получена из исследования на высоте 3500 м (64% кислорода по сравнению до уровня моря), 4500 м (57%кислород) и 5500 м (50% кислорода) (Бенедетти, 2017), а также из моделирования высот в лаборатории на уровне моря (Торрес-Перальта и др.,2016). Эти исследования показывают, что плацебо может влиять на важные жизненные функции,такие как вентиляция, кровообращение, перфузия, а также общая работоспособность, но не оксигенация.
Приведу некоторые направления исследований, обобщенные в книге одного из ведущих исследователей плацебо-ноцебо Fabrizio Benedetti - Placebo Effects:
"Наиболее продуктивными моделями для лучшего понимания психобиологии эффекта плацебо являются:
боль, усталость, двигательные расстройства и иммунная система.
Анальгезия плацебо является наиболее изученным типом эффекта плацебо.
Ноцебо-гипералгезия. Негативные ожидания могут привести к гипералгезии.
Позитивное настроение может уменьшить эффекты ноцебо.
Пациенты с паркинсонизмом, получающие плацебо, демонстрируют высокий уровень улучшения.
Ожидание эмоции может изменить ее интенсивность.
Усталость очень чувствительна к лечению плацебо.
Синдром беспокойных ног демонстрирует улучшение в группах плацебо.
Депрессия. Скорость улучшения в группах плацебо высока и имеет увеличение за последние годы.
Плацебо и антидепрессанты влияют на схожие области мозга.
Тревога. Снижение тревожности при визуализации после приема плацебо.
Зависимость. Ожидание злоупотребления наркотиком делает его более приятным.
Плацебо может имитировать и заменять кофеин
Плацебо повышает физическую работоспособность.
Ноцебо может препятствовать хорошей физической работоспособности
Плацебо действует на очень больших высотах в условиях тяжелой гипоксии.
Плацебо повышает работоспособность в когнитивной области.
В целом можно сказать, что эффекты плацебо-ноцебо это результат ментальной активности, сознательной или бессознательной, обусловленной окружающим контекстом и его индивидуальным восприятием и интерпретацией.
На мой взгляд наибольший интерес представляет механизм бессознательной активации плацебо-ноцебо, который может непроизвольно срабатывать во время воздействия эмоций. Таким образом можно предполагать корреляцию негативного эмоционального фона с эффектом Ноцебо и отрицательным воздействием на психику и организм в целом, вплоть до болезненных состояний и депрессии.
И так же позитивный эмоциональный фон активирует эффект Плацебо, который включает в себя повышение уровня нейротрансмиттеров хорошего самочувствия, таких как эндорфины и дофамин , до повышения активности в определенных областях мозга, связанных с настроением, активностью ЦНС, восприятием и самосознанием.
Именно такое воздействие наблюдается при спонтанном блуждании ума.
