С чего начать?
Периодически вижу/слышу то там, то здесь комментарии по поводу консультаций врачей-специалистов. В том контексте, что времени мало. В поликлинике - 12 минут. То есть за 12 минут врач должен успеть познакомиться с пациентом, расспросить его (жалобы, история заболевания, семейный и остальной анамнез), осмотреть, поставить диагноз, назначить лечение. Всё выясненное внести в компьютерную форму, выписать назначения, больничный лист при необходимости оформить …
Я думаю, что это невозможно. Точнее - полноценно сделать невозможно, даже в самом простом случае. А если случай непростой?
В клинике, где я работаю, на приём отводится 30 минут. Этого времени хватает в 90% случаев, то есть почти всегда.
Но бывают случаи, которые требуют более детального изучения, и не в плане диагностики, а алгоритма лечения.
Вот пример. Женщина 70 лет, очень сохранная. Почти ничего не беспокоит, всего понемножку. Основная причина визита - деформация стоп, неудобно обувь подбирать и носить. Немного колено побаливает, нога искривилась. Поясница беспокоит периодически. Но всё терпимо, если бы не дети - сама бы не обратилась. Наш человек 👍
Видя походку, перекос тела, форму ног, степень деформации стоп, понимаю, что рентгеном стоп не обойтись. Назначаю рентгеновскую сшивку нижних конечностей (стоя, разумеется), рентген коленного сустава, и рентген стоп. Ни КТ, ни МРТ здесь неактуальны, поскольку почти все нарушения - осевые, то есть искривления и деформации.
Получаю рентген, смотрю:
Вот такая «география». Красным показана вальгусная (Х-образная) деформация левой ноги, почти 20 градусов. Норма - до 7. Зеленым я нарисовал, как должно быть в норме. Чувствуете разницу? Правая нога тоже деформирована, но меньше. Синие стрелки - разворот таза в сторону укоротившейся (за счет деформации) левой ноги, наклон голеностопного сустава по той же причине. Желтая стрелка вверху - деформация позвоночника и ротация позвонков.
Скелет - как домино, случилась деформация в одном месте, неизбежно деформируется в другом, третьем, четвертом … Частенько совершенно невозможно разобраться, что первично, а что вторично, да это в запущенных случаях уже и неважно.
Теперь о рентгенограммах, которые я показал в предыдущем посте. Там на снимках коленного сустава под нагрузкой видно, что хряща в наружном отделе нет вообще. Это одна сторона медали. Вторая - именно отсутствие хряща и позволяет ноге так сильно деформироваться.
Вот это «открытие» случилось уже после консультации, поскольку пришлось взять время на размышление. Сшивка нижних конечностей потребовала ближайшего внимательного рассмотрения, которое и показало причину дополнительной деформации.
Теперь о том, почему всё это было нужно и важно.
Вот так выглядят стопы. Мягко говоря, ОЧЕНЬ сильная деформация. Тем не менее, исправить эти стопы не так сложно. Точнее, сложно, но можно.
Но - только после коррекции оси левой ноги. Если просто исправить форму левой стопы, восстановить нормальную анатомию, то нагружаться эта стопа будет неправильно - из-за деформации на уровне колена. Неизбежно произойдет потеря коррекции стопы, наверняка появятся боли и натоптыши.
Чтобы понять это всё, нужны не только рентгенограммы, но и время. Кроме того, необходимо объяснить пациентке, как именно нужно действовать, в какой последовательности, и почему.
Во всей этой истории загадкой для меня остаётся только одно: КАК вот это всё может не болеть? Точнее, особо не беспокоить? Разумный ответ только один - высокий болевой порог. Индивидуальная особенность организма.
