В конце 90-х годов я учился на курсах по кардиологии на кафедре, которая сейчас носит имя М.С. Кушаковского. Этот выдающийся кардиолог в то время ещё преподавал, и одно из его высказываний мне особенно запомнилось. Он неоднократно повторял: «Синусовый ритм – большое благо для пациента».
В настоящее время подход к этому вопросу немного изменился. Считается, что пароксизм мерцательной аритмии купировать не обязательно. Даже если мерцательная аритмия перейдёт в постоянную форму, прогноз для жизни практически не поменяется при условии адекватного лечения.
Тем не менее, я в своей практике стараюсь следовать совету профессора Кушаковского, и восстанавливаю синусовый ритм, если такая возможность есть.
И всё-таки вчера, когда мне в реанимацию привезли пациента для планового восстановления ритма, я отказал в проведении электроимпульсной терапии. Пациент остался недоволен моим решением, да и у меня остался неприятный осадок. В сегодняшней статье я расскажу, почему принял такое решение, чтобы читатели, если им будет назначена такая процедура, шли на неё подготовленными.
Итак, 68-летний мужчина приехал с такими данными:
- приступ мерцательной аритмии с 10 декабря
- пароксизмальная мерцательная аритмия в течение последних 6 лет, за это время было всего 3 приступа.
- ни один из приступов не был купирован медикаментозно – только с помощью электрического разряда.
- пациент постоянно принимал назначенный ему ещё 6 лет назад антикоагулянт, но с 10 по 14 декабря временно отказался от его приёма. Причину 5-дневного перерыва в лечении он назвать затруднился.
- на эхокардиограмме выявлены минимальные изменения состояния сердца, результаты в целом можно назвать практически нормальными.
И вот, такой пациент приехал на плановую электроимпульсную терапию. Он возлагал большие надежды на восстановление ритма. Аритмия доставляет ему дискомфорт, хоть частота пульса и невелика – около 70 ударов в минуту.
Выслушав пациента, и просмотрев его медицинские документы, мне пришлось отказать в проведении процедуры, на которую он так надеялся.
Причины этого следующие:
- даже короткий перерыв в лечении антикоагулянтами не даёт полной уверенности в отсутствии тромбов в ушке левого предсердия. Когда предсердия начнут сокращаться (а это может не совпасть по времени с восстановлением синусового ритма по ЭКГ, и запоздать на несколько дней или даже на месяц), тромб из ушка может попасть в артерии головного мозга, вызвав инсульт.
- предыдущим пунктом можно было бы пренебречь, если бы пациенту была выполнена чреспищеводная эхокардиограмма. Только она позволяет убедиться в отсутствии тромба. Обычная эхокардиограмма, при которой датчик ставится на грудную клетку, не позволяет оценить состояние ушка.
В связи с этим я вспоминаю случай, произошедший около 25 лет назад.
Тогда я работал на скорой помощи, и приехал к относительно молодой пациентке, у которой приступ аритмии возник три или четыре дня назад. Она всё это время жила на даче, и как только смогла приехать в город, вызвала скорую помощь. В больницу она ехать не хотела, и настаивала на срочном введении препарата, который раньше всегда снимал приступы. И я, зная, что при затянувшемся приступе восстанавливать ритм опасно, всё-таки решил рискнуть. Действительно, приступ купировался в процессе введения лекарства, «на игле», но через несколько секунд после восстановления ритма у пациентки появилась асимметрия лица, затруднения речи - «каша во рту» и слабость в правой руке. С диагнозом инсульт я отвёз её в больницу, откуда она вскоре выписалась в относительно неплохом состоянии. Неврологические симптомы начали регрессировать ещё во время транспортировки в машине скорой помощи. Иногда инсульты такого типа проходят быстро за счёт спонтанного растворения тромба. Но впечатление от того вызова осталось у меня на всю жизнь.
Резюме:
- плановое восстановление ритма можно проводить только при непрерывной терапии антикоагулянтами. Это уменьшает риск инсульта в 7 раз (!!!)
- чреспищеводное ЭХО – обязательное исследование, если приступ продолжается более 2 суток.
- пренебрежение этими правилами может привести к инвалидности или смерти.
Подписывайтесь на меня в Телеграм, там я иногда публикую материалы, которых нет в Дзене.t.me/kardiologKrulev
Статья не является руководством к действию. Требуется консультация специалиста.