ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОЦЕНКА ОПАСНОСТИ В АВИАЦИОННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. ПРАКТИЧЕСКИЙ ВЗГЛЯД

Дмитрий Угольников

Автор статьи в 1981 году окончил Московский институт инженеров гражданской авиации (техническая эксплуатация летательных аппаратов и двигателей)
В 1981-1989 гг. работал авиатехником, инженером ОТК, руководителем группы контроля качества ОТК в цехе авиационной технической базы Центрального управления международных воздушных сообщений (Шереметьево).
В 1989 году окончил ордена Ленина Центр совместного обучения Летного, технического и диспетчерского персонала гражданской авиации-стран участниц СЭВ (Центр ГА СЭВ), получив специальность бортинженера самолёта Ту-154.
В 1990-2010 гг. – бортинженер самолёта Ту-154 летного отряда № 63 Аэрофлота. Награждён знаком «За безаварийный налёт» и знаком «Отличник Аэрофлота».
В 2010-2013 гг. – бортинженер самолёта Ту-204 ЗАО «Ред Вингс».
В 2013-2014 гг. – инженер-инспектор бортовой инспекции по безопасности полётов ЗАО «Ред Вингс».
С 2014 г. – работает в Управления инспекции по безопасности полётов Федерального агентства воздушного транспорта.
Принимает участие в работе комиссий по расследованию авиационных инцидентов и авиационных происшествий.

Происходящий в авиационной транспортной системе Российской Федерации процесс разработки и применения систем управления безопасностью полётов (СУБП) в соответствии с международными стандартами Международной организации гражданской авиации, по моему мнению, требует более серьёзного и внимательного подхода к терминам, используемым в рамках функционирования СУБП, и, соответственно, более чёткого содержания этих терминов, связанного с ежедневной практической деятельностью авиационного персонала.
Особое значение это имеет в процессах определения и оценки опасности в рамках функционирования системы управления безопасностью полётов при эксплуатации гражданских воздушных судов в Российской Федерации.
Для оптимизации выбора наиболее информативного и однозначного метода определения и оценки опасности в авиационной деятельности, исходя из моего опыта практической деятельности, предлагается осмысленное использование содержания терминов ПРАПИ-98.

Приложение 19 к Конвенции о международной гражданской авиации «Управление безопасностью полетов» (издание второе, июль 2016 года) даёт следующее определение опасности -
Опасность (Hazard). Состояние или объект, которые могут вызвать авиационный инцидент или авиационное происшествие или способствовать его возникновению.
В этом же документе предлагается следующее определение авиационного инцидента -
Инцидент. Любое событие, кроме авиационного происшествия, связанное с использованием воздушного судна, которое влияет или могло бы повлиять на безопасность эксплуатации.
По моему мнению, в этих определениях даются и предлагаются к использованию неоднозначные, явно оценочные обозначения состояния, объекта или события, требующие от авиационного специалиста, осуществляющего практическую деятельность, самостоятельно произвести выбор:
– может вызвать авиационный инцидент или авиационное происшествие или не может?
– могло бы повлиять на безопасность эксплуатации или не могло?
Известно, что опасность, как «состояние или объект» -
1. выявляется в результате процедур контроля в рамках практической деятельности существующей авиационной транспортной системы
или
2. проявляется в виде негативного события различного уровня последствий и после этого в результате анализа или расследования также может быть определено в виде причин произошедшего события.
Правила расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденные Постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 1998 года № 609 (ПРАПИ-98), дают нам перечень негативных событий, при которых государством установлено обязательное расследование и определение причин произошедшего, то есть определение опасностей, реализовавшихся в виде данного негативного события.
Согласно определения авиационного инцидента, данного в ПРАПИ-98,
Авиационный инцидент — это событие, обусловленное отклонениями от нормального функционирования воздушного судна, экипажа, служб управления и обеспечения полетов, воздействием внешней среды.
Дано чёткое, без оценочное, однозначное определение причин, обусловивших событие в форме авиационного инцидента — отклонения от нормального функционирования элементов авиационной транспортной системы или воздействие внешней среды.
Таким образом, в процессе определения опасности в авиационной деятельности складывается ситуация, при которой опасность имеет значительно отличающиеся определения.
При ретроактивном способе определения опасности через её проявление в виде авиационных событий имеется чёткое, без оценочное, однозначное определение опасности для авиационной деятельности, то есть того, что стало причиной авиационного события.
При использовании проактивного метода определения опасности путём выявления опасности в функционирующей системе до того, как она проявилась в форме негативного события используется, размытое, оценочное, двусмысленное определение со словосочетанием «могут вызвать», вынуждающим авиационных специалистов делать оценку «состояния или объекта» уже на этапе сбора данных о безопасности полётов, то есть задолго до осуществления этапа оценки в рамках функционирования СУБП. Эта самостоятельная оценка, осуществляемая без наличия полной информации о состоянии всей системы, исходя из моего практического опыта, зачастую бывает ошибочной.
А ведь проявляются и выявляются в данных случаях одни и те же опасности авиационной деятельности — отклонения от нормального функционирования авиационной транспортной системы.
Определение как нормального функционирования, так и отклонения от нормального функционирования в настоящее время в воздушном законодательстве Российской Федерации отсутствует.
Однако, мой личный опыт расследования авиационных событий показывает, что причинами авиационных событий, регистрируемыми по результатам расследования согласно Руководства по информационному обеспечению автоматизированной системы обеспечения безопасности полетов воздушных судов гражданской авиации Российской Федерации (АСОБП), утвержденного распоряжением Минтранса России от 20 мая 2002 г № НА-171-р, в качестве факторов, обусловивших событие, то есть в качестве отклонений от нормального функционирования, являются не только разного рода невыполнение существующих требований регламентирующих документов, но и недостатки самих регламентирующих документов в форме неудовлетворительного качества регламентирующих документов и отсутствия регламентирующих документов.
Активные воздействия внешней среды и внешние условия, оказавшие влияние на исход полёта, по моему мнению, также можно рассматривать, не как самостоятельную причину произошедшего события, а как следствие отклонений от нормального функционирования существующей авиационной транспортной системы, приведших к неспособности элементов АТС парировать негативное влияние этих воздействий внешней среды и внешних условий.
ИКАО Doc 9859 «Руководство по управлению безопасностью полётов» (издание четвёртое, 2018) (ИКАО 9859) в пункте 1.1.3 прямо указывает, что «существующие показатели безопасности полетов достигаются посредством традиционного подхода, основанного на соблюдении требований, и их по-прежнему следует считать основой государственной программы безопасности полётов. В этой связи государствам следует обеспечить наличие эффективных систем надзора за безопасностью полетов».
Таким образом, по моему мнению, за опасность в рамках авиационной деятельности вполне обоснованно и целесообразно принимать отклонения от нормального функционирования авиационной транспортной системы в форме
- невыполнение существующих требований регламентирующих документов,
- неудовлетворительное качество регламентирующих документов и
- отсутствие необходимых регламентирующих документов.
Исходя из этого на первом этапе развития СУБП поставщика услуг, по моему мнению, возможно нацелить внимание специалистов СУБП на анализ отклонений от нормального функционирования АТС (выявляемых при разного рода аудитах и проявляющихся в виде причин негативных событий) в виде невыполнения требований регламентирующих документов, а также неудовлетворительного качества регламентирующих документов и отсутствия регламентирующих документов.
Информация о выявляемых и проявившихся отклонениях от нормального функционирования будет составлять базу для анализа и оценки способности или неспособности функционирующей АТС самостоятельно собственными элементами контроля и поддерживать приемлемый уровень состояния авиационной деятельности.
ИКАО 9859 (п. 2.5.7.5) указывает, что «корректирующие действия должны учитывать любые существующие средства защиты и их (не)способность достигнуть приемлемого уровня риска для безопасности полетов».
Эта оценка (способности или неспособности) производится по двум направлениям действий существующей системы в отношении выявленного (проявившегося) отклонения от нормального функционирования.
Первое направление. Анализ наличия, эффективности и полноты выполнения процедур функционирующей системы, направленных на предупреждение появления анализируемого отклонения (снижающих вероятность его появления), даёт оценку вероятности появления отклонения.
Второе направление. Анализ наличия, эффективности и полноты выполнения процедур функционирующей системы, направленных на парирование анализируемого отклонения (снижающих серьёзность результатов его проявления) даёт оценку степени серьёзности последствий проявления отклонения.
Методами количественной или качественной оценки можно получить различные результаты оценки по каждому из направлений анализа в диапазоне от «отсутствие, неэффективность, невыполнение» до «наличие, эффективность, выполнение» по двум направлениям анализа состояния функционирующей системы.
Сопоставление двух результатов анализа даст различные сочетания, которые будут свидетельствовать о мере способности или неспособности функционирующей АТС самостоятельно собственными элементами контроля и управления поддерживать приемлемый безопасный уровень состояния авиационной деятельности и, следовательно, говорить о необходимости или отсутствии необходимости внесения корректировки в нынешнее состояние функционирующей АТС.
ИКАО предлагает в качестве образца для осуществления подобного процесса сопоставления результатов оценки вероятности и серьёзности последствий проявления опасности матрицу оценки риска.
Оценки риска (общие оценки локального состояния функционирующей АТС) делятся в соответствии с полученным сочетанием двух результатов анализа на «приемлемо», «допустимо», «недопустимо».
При этом приемлемое локальное состояние АТС не требует корректирования с затратой дополнительных ресурсов организации.
Допустимое локальное состояние АТС говорит о возможности продолжения деятельности при условии принятия мер, корректирующих локальное состояние АТС.
А недопустимое локальное состояние АТС требует мер корректирования состояния с возможным прекращением деятельности.
Недопустимым, как это можно заметить, признаётся не просто отдельное отклонение от нормального функционирования, а выявленное в результате анализа сочетание отклонений как в процедурах АТС, обеспечивающих как предупреждение анализируемой опасности, так и процедурах, обеспечивающих парирование последствий проявления анализируемой опасности. То есть уже сформировавшаяся цепочка отклонений от нормального функционирования.

Этот вывод вполне согласуется в изложенным в документе ИКАО 9859 (п. 2.3.1) тезисом о том, что «такие сложные системы, как авиация, имеют чрезвычайно хорошую защиту из нескольких уровней (которые также называются "барьерами"). Отказ, вызванный неисправностью одного элемента, редко имеет серьезные последствия»
Выявленную цепочку отклонений от нормального функционирования, продолжая анализ способности или неспособности функционирующей АТС самостоятельно собственными элементами контроля и управления поддерживать приемлемый уровень состояния авиационной деятельности, можно довести и рассмотреть вплоть до элементов и процедур АТС, уже не имеющих каких-либо защитных парирующих барьеров и, по этой причине, отклонение от нормального функционирования которых ведёт напрямую к авиационному происшествию.
Необходимо отметить, что оценка состояния системы «приемлемо» не является констатацией приемлемости самого анализируемого выявленного или проявившегося конкретного единичного отклонения от нормального функционирования.
Это оценка готовности и способности уже функционирующей системы без каких-либо дополнительных мер парировать, локализовать проявление данного отклонения, в сочетании с оценкой способности системы своими процедурами предупреждать появление данного отклонения.
Озвученный вариант определения опасности в авиационной деятельности и порядка оценки состояния функционирующей АТС в рамках функционирования СУБП не является регламентированным и обязательным. При этом данный вариант действий полностью вписывается в концепцию ИКАО по «управлению безопасностью полётов» и соответствующих документов воздушного законодательства Российской Федерации по предупреждающему (проактивному) выявлению опасностей (недостатков) в авиационной деятельности, способных привести к авиационному происшествию или инциденту, и последующему целенаправленному корректированию (при необходимости) состояния АТС.
Вместе с тем, такой вариант действий по управлению безопасностью полётов даёт реальную возможность поставить перед персоналом понятные, связанные с непосредственной деятельностью конкретные задачи по выявлению и определению недостатков в функционирующей системе.
Перед специалистами СУБП в данном случае также ставятся чёткие задачи по оценке состояния функционирующей АТС.
А перед руководством поставщика услуг появляются совершенно определённые приоритетные направления расходования ограниченных ресурсов в целях обеспечения безопасного состояния и функционирования организации.
Персонал, при условии высокого уровня сознательности и ответственности, будет наиболее объективно, оперативно и проактивно в рамках ежедневно осуществляемой специалистами деятельности выявлять отклонения от нормального функционирования АТС и оперативно передавать информацию по установленным каналам для осуществления анализа и оценки выявленных отклонений в рамках функционирования СУБП.
При организации эффективной работы в соответствии с рассмотренным подходом, количество замечаний, выявляемых при разного рода проверках и аудитах, будет стремиться к минимуму, как и будет стремиться к минимуму вероятность того, что в процессе авиационной деятельности произойдёт внезапное сочетание отдельных скрытых отклонений в цепочки отклонений, способные привести к авиационным событиям.