Принципы хирургического лечения пациентов с панкреонекрозом основаны на дифференцированном подходе к выбору оперативных вмешательств в зависимости от фазы развития заболевания, клинико-морфологической его формы, степени тяжести состояния пациента и сроков заболевания.
Следует остановиться на тактике хирургического лечения пациентов с пакреонекрозом в клинике факультетской хирургии. Открытые операции выполняли по стандартной методике: лапаротомия, марсупиализация сальниковой сумки, холецистостомия, дренирование сальниковой сумки приточно-отточным дренажом через Foramen of Winslow ( в левом подреберье с мобилизацией левого изгиба поперечной ободочной кишки или через селезеночно-толстокишечную связку). Вариант № 2 менее предпочтителен в связи с возможностью пролежней от дренажей и формированием кишечного свища. Кроме того дренировали левое и правое поддиафрагмальные пространства, правый и левый боковые каналы и малый таз при разлитом панкреатогенном перитоните, который не имеет тенденции к отграничению.
Зоны декомпрессии забрюшинного пространства при остром панкреатите
Инфицированные формы панкреонекроза (инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс или их сочетание, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит, инфицированная псевдокиста) не-зависимо от степени полиорганных нарушений требуют оперативного лечения.
При стерильном панкреонекрозе, особенно ограниченном, операция является вынужденной мерой, когда исчерпан весь детоксикационный потенциал комплексных консервативных мероприятий. Поэтому основным принципом, который должен составлять основу тактики консервативного и хирургического лечения стерильного панкреонекроза, является позиция
“НАБЛЮДАЙ И ЖДИ”
Показания к операции при стерильном (ограниченном и распространенном) панкреонекрозе строго ограничены ситуациями сохранения или
прогрессирования полиорганной недостаточности на фоне комплексного консервативного лечения, включающего также лапароскопическое дренирование брюшной полости и/или транскутанное дренирование жидкостных образований забрюшинной локализации под УЗИ или КТ контролем.
Острый интерстициальный панкреатит и стерильные формы панкреонекроза, осложненные развитием ферментативного перитонита, являются показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости. Лапаротомное хирургическое вмешательство, в экстренном порядке по поводу ферментативного перитонита в доинфекционную фазу заболевания следует считать необоснованным. Основу наиболее прогностически точной и индивидуальной оценки степени тяжести состояния больного должны составлять интегральные системы-шкалы (в частности APACHE II).
Выбор хирургического доступа определяется локализацией и
распространенностью поражения ПЖ и различных отделов забрюшинной клетчатки.
Оперативные доступы при деструктивном панкреатите: срединная лапаротомия (А) с синхронной люмботомией; двухподрёберная лапаротомия (Б).
Мы используем срединную лапаротомию, что обосновано и по мнению
В.С. Савельева, т.к. не всегда имеется полная информация о состоянии ПЖ и других отделов забрюшинного пространства.
В зависимости от характера хирургических вмешательств, выполняемых на ПЖ при панкреонекрозе, различают резекционные (удаление части некро-тизированной ПЖ) и органосохраняющие (абдоминизация ПЖ, некр- и
секвестрэктомия) виды операций.
1) Резекцию ПЖ при панкреонекрозе выполняют по строгим показаниям. Выполнять резекцию в доинфекционную фазу или ПДР при тотальном панкреонекрозе не рекомендуется в ввиду частых осложнений и высокой ле-тальности. Важнейшим этапом оперативных вмешательств, в ранние сроки за-болевания, является устранение патологии желчных путей: 1)холецистэктомия – при деструктивном холецистите; 2) холецистостомия при признаках билиарной гипертензии (возможна лапароскопическая холецистостомия или транскутанным способом под контролем УЗИ).
2) Абдоминизацию ПЖ выполняют последовательно, рассекая брюшину по нижнему и верхнему краю в области тела и хвоста органа, тупым путем вы-деляют ПЖ из забрюшинной парапанкреальной клетчатки, осуществляя как бы перемещение ПЖ из забрюшинного пространства в брюшную полость. Это этап направлен на декомпрессию парапанкреальной клетчатки, адекватную эва-куацию панкреатогенного и /или инфицированного высокотоксичного выпота. Нецелесообразно проведение сальника на ножке позади ПЖ в ситуациях рас-пространенного панкреонекроза и планируемых в дальнейшем этапных некр- и секвестрэктомий.
3) Некрэктомию (удаление некротизированных тканей в пределах крово-снабжаемых зон, связанных с паренхимой органа) или секвестрэктомию (уда-ление свободно лежащих некротических тканей в пределах погибших тканей) выполняют путем осторожной дигитоклазии, чтобы избежать развития арро-зивных кровотечений из артерий и вен мезентериального бассейна, что сопря-жено с большой кровопотерей и высокой летальностью. Наиболее частой при-чиной аррозивных кровотечений является некроз и/или травма селезеночных артерий и вен, верхнее-брыжеечной вены в месте ее слияния с селезеночной коротких вен желудка, сосудов брыжейки ПОК. Кровотечение из магистр. Со-судов останавливают прошиванием, диффузную кровоточивость в инфильтри-рованных и некротических зонах – путем тугой марлевой тампонады. Дренажи должны быть выведены в пояснично-боковых областях по всем правилам гра-витационного дренирования без перегиба и излома (желательно без соприкос-новения с стенкой сосуда и ЖКТ).
Методы дренирующих операций при панкреонекрозе:
закрытые
Предполагают активное дренирование забрюшинной клетчатки и/или брюшной полости многоканальными трубчатыми дренажами в условиях наглухо ушитой лапаротомной раны. Показаны при ограниченных (мелко- и крупноочаговых) формах стерильного панкреонекроза, а также при панкреатогенных абсцессах с минимальным поражением забрюшинной клетчатки.
полуоткрытые
Предполагают установку в зоны некроза и инфицирования трубчатых
многоканальных (активных) дренажных конструкций в сочетании с резиново-марлевыми ―сигарными, пассивными дренажами. Лапаротомную рану зашивают наглухо, а дренажи выводят через контраппертуру в пояснично-боковых областях или люмботомные раны.
открытые - включают 2 варианта тактических и технических решений: панкреатооментобурсостомия + люмботомия; лапаростомия.
Используются в хирургии больных с распространенным панкреонекрозом, лишены недостатков предыдущих способов:
Панкреатооментобурсостома в сочетании с люмботомией (марсупиали-зация сальниковой сумки) – является одним из технических решений прин-ципа ретроперитонеостомии. Формируют путем фиксации (или без нее) фраг-ментов рассеченной желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине по всему периметру в верхней трети лапаротомной раны (по типу операции
марсупиализации псевдокисты ПЖ ).
Установка дренажей в полость сальниковой сумки, в зоны мобилизованной парапанкреальной жировой клетчатки обеспечивает беспрепятственный доступ к этим областям при последующих этапных ревизиях. Некр- и секвестрэктомии выполняют в программируемом режиме под наркозом каждые 48-42 часа. Брюшную полость (подпеченочное, поддиафрагмальное пространство, полость малого таза, латеральные каналы) дренируют гравитационными или ―активными силиконовыми дренажами, которые выводят через отдельные контраппертуры.
Лапаростомия – используется при инфицированном панкреонекрозе, ос-ложненном развитием распространенного (диффузного или разлитого) фибри-нозно-гнойного перитонита. При этом множественные дренажи выводят через люмботомную и/или лапаротомную раны. Края раны сближают лавсановыми лигатурами через все слои с определенным диастазом (для адекватного оттока и снижения внутрибрюшного давления).
Используются методы лапароскопической панкреатооментобурсоскопии и санации сальниковой сумки: лапароскопия, ХС, санация и дренирование брюшной полости и далее из минилапаротомного доступа осматривают ПЖ с ее абдоминизацией, некр- и секвесртэктомией и панкреатооментобурсостомией и /или люмбостомией.
Без душевного покоя качество жизни далеко от идеала. Как не терять душевный покой - КНИГА "ОТЛОЖЕННАЯ ЖИЗНЬ" http://gemoroy.info/?page_id=1765
