Значение навыков и компетенций терапевтов в построении терапевтических отношений и рабочего альянса в КПТ. Часть 2

Авторы статьи: Дмитрий Викторович Ковпак, Ольга Александровна Мошкова

Аннотация. В статье рассматривается роль терапевтических отношений в эффективности когнитивно- поведенческой терапии, значение общетерапевтических и специфических навыков терапевтов в построении терапевтических отношений и создании рабочего альянса, взаимосвязь общетерапевтических и специфических навыков в терапевтическом процессе.

Ключевые слова: терапевтические отношения, рабочий альянс, общетерапевтические навыки, специфические навыки.

В рамках гуманистического подхода Карл Роджерс определил ряд необходимых и достаточных условий, необходимых для того, чтобы произошли терапевтические изменения. К ним относятся три основных условия: конгруэнтность, безусловное позитивное отношение и сопереживание. Значимость для создания крепкого терапевтического альянса тепла, эмпатии, безусловного положительного отношения к клиенту подтверждена эмпирическими исследованиями (Castonguay & Beutler, 2006) [3].

Роджерс (1957; 1959) описал, что для терапевтических изменений существует шесть необходимых и достаточных условий [9]. Необходимы:

1. Психологический контакт «терапевт — клиент»: между клиентом и терапевтом необходимы отношения, в которых важно восприятие каждым человеком другого.
2. Несоответствие клиента: это несоответствие существует между опытом и осознанием клиента.
3. Конгруэнтность терапевта, или подлинность: терапевт конгруэнтен в терапевтических отношениях. Терапевт глубоко вовлечен, он не «действует» (not «acting») и может опираться на свой собственный опыт (самораскрытие), чтобы облегчить отношения.
4. Безусловное положительное отношение терапевта: терапевт принимает клиента безоговорочно, без осуждения, неодобрения или одобрения. Это способствует повышению самоуважения у клиента, поскольку он может начать осознавать переживания, в которых его представление о самооценке было искажено или отрицалось.
5. Эмпатическое понимание терапевта: терапевт испытывает эмпатическое понимание внутренней системы отсчета клиента. Точное сопереживание со стороны терапевта помогает клиенту поверить в безусловное уважение терапевта к нему.
6. Восприятие клиента: что клиент воспринимает, по крайней мере в минимальной степени, безусловное позитивное отношение терапевта и эмпатическое понимание.

Как отмечает Джудит Бек, эмпатические высказывания, тщательный подбор слов, тон голоса, выражение лица и язык тела помогут демонстрировать клиенту свою вовлеченность и понимание [1].

Демонстрация эмпатии, верного понимания внутренней реальности клиента, имплицитная и эксплицитная передача клиенту заботливого и принимающего отношения терапевта помогает клиенту на первых этапах терапии лучше социализироваться в процесс терапии, в середине терапии открывать волнующую проблематику и занимать все более активную позицию в реструктуризации дисфункциональных промежуточных убеждений и изменении дисфункционального поведения, а на более поздних этапах терапии помогает клиенту в изменении самоотношения, перестройки Я-концепции или модификации глубинных убеждений.

Во второй части шкалы STRS оцениваются специфические навыки когнитивно-поведенческого терапевта по применению техники направляемого открытия, фокусировки наключевых когнициях иповедении, выбора последовательности стратегии изменений, профессионального применения когнитивно-поведенческих техник, проверки и тщательного совместного подбора плана действий [1, c. 405]. Важно отметить, что и специфические навыки когнитивно-поведенческого терапевта оказывают значимое влияние на формирование и укрепление терапевтических отношений.

Согласно исследованиям, терапевтический союз становится прочнее, когда смягчается симптоматика клиента (DeRubeis & Feeley, 1990; Feeley, DeRubeis & Gelfand, 1999). Джудит Бек подчеркивает, что «один из лучших способов укрепить терапевтические отношения — качественно и эффективно выполнять свою работу когнитивно-поведенческого терапевта» [1, 9]. Для проведения качественной когнитивно- поведенческой терапии необходима, прежде всего, качественная диагностика случая, которая начинается с момента первого обращения (сообщение, звонок), оценочной сессии и продолжается на протяжении всего терапевтического процесса.

Диагностика представляет собой сбор, анализ и структурирование большого количества данных, включающих:

• сбор жалоб, формулировку проблем и запроса, постановку целей, сбор анамнезов жизни, заболеваний или проблем клиента, сбор «срезов», отражающих проблематику и сильные стороны клиента (Д. В. Ковпак, 2021) [4, 5];
• проведение анкетирования, тестирования, клинического интервью (А. Бек, Дж. Бек, К. Добсон) [1, 2, 10];
• определение ценностей, стремлений и сильных сторон клиента (А. Бек, Дж. Бек) [1, 2, 10];
• определение потребностей и дефицитов (Д. В. Ковпак, М. А. Зрютин) [4];
• построение концептуализации как «вершины диагностики», отражающей генез проблем (А. Бек, Дж. Бек), сильные стороны клиента (А. Бек, Дж. Бек), социокультурный контекст и потребности (Д. В. Ковпак, М. А. Зрютин) [4].

На основе концептуализации определяются ключевые мишени терапии, строится план терапии, определяются тактика и стратегия лечебных мероприятий и планы действий [4]. Уже на первых этапах диагностики для получения более достоверных и полных данных необходим достаточно высокий уровень доверия клиента к терапевту. В терапевтическом процессе важно постоянное развитие сотрудничества клиента с терапевтом, которое осуществляется посредством согласования модели терапии, пунктов концептуализации, плана лечения и планов действий [4].

Для того чтобы этот пласт терапевтической работы стал возможным, необходимо с первой сессии и на протяжении всего процесса терапии запрашивать у клиента обратную связь. Важно, чтобы эта обратная связь носила неформальный характер, а раскрывала восприятие клиентом процесса терапии в отношении эмоционального комфорта, уровня понимания терапевтом клиента, а клиентом — содержания терапевтического процесса, удовлетворенности терапевтическим стилем, степени возможного доверия к терапевту.

Важно, чтобы обратная связь запрашивалась терапевтом на протяжении всей сессии, а не только в ее завершении. В этом отношении важно отслеживать эмоциональные и телесные изменения клиента на протяжении всей сессии и уточнять у него мысли и убеждения, активирующиеся во время сессии, в том числе в отношении процесса терапии и терапевта.

Важной составляющей когнитивно-поведенческой терапии является приверженность клиента к процессу терапии и выполнения им между сессиями плана действий. Когнитивно-поведенческая терапия проходит не только на сессии, но, что важно, также между сессиями. Терапевтический альянс и терапевтические отношения способствуют как согласованию плана действий на наиболее эффективном для данного клиента уровне сложности (в том числе обсуждение процента вероятности его выполнения и невыполнения), так и мотивированности клиента следовать согласованному с терапевтом плану действий.

Поэтому, говоря о необходимых навыках и компетенциях терапевта, мы рассматриваем их не изолированно в части общетерапевтических и специфических навыков, а, напротив, в тесной связи и взаимном развитии. Принимая во внимание вышесказанное, рассмотрим сводную таблицу, посвященную основным навыкам когнитивно-поведенческого терапевта.

Общетерапевтические и специфические навыки когнитивно-поведенческого терапевта

Когнитивно-поведенческий терапевт решает одновременно несколько задач: выстраивание терапевтических отношений, концептуализация, социализация клиента, проверка гипотез, выводы [1]. То есть конечная цель предполагает выстраивание взаимосвязи между всеми элементами терапии, и в самом терапевтическом процессе общие и специфические навыки терапевта выступают в тесной связи. Поскольку каждый клиент уникален, каждые терапевтические отношения уникальны. Наша задача и необходимые для этого навыки и компетенции состоят в том, чтобы обеспечить адаптацию нашей технологии КПТ к особенностям наших клиентов, к каждой из их сильных сторон и способностей.

Список литературы

1. Бек Дж. “Когнитивно-поведенческая терапия. От основ к направлениям”, СПб.: Питер, 2018. — 416 с.: ил. — (Серия «Мастера психологии»).
2. Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г. “Когнитивная терапия депрессии”, СПб.: Питер, 2003.
3. Добсон Д., Добсон К. “Научно обоснованная практика в когнитивно- поведенческой терапии”, СПб.: Питер, 2021. — 400 с.: ил. (Серия «Когнитивно-поведенческая психотерапия»).
4. Ковпак Д. В. “Диагностика в когнитивно-поведенческой терапии” // VII Международный съезд Ассоциации Когнитивно-Поведенческой Психотерапии: сборник научных статей. СПб.: СИНЭЛ, 2021. С. 100–116.
5. Ковпак Д. В. “Эволюция концепции когнитивно-поведенческой психотерапии” / Психологические и психиатрические проблемы клинической медицины. Сборник научных трудов, посвященный 100-летию кафедры психиатрии и наркологии СПбГМУ им. академика И. П. Павлова. СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2000. С. 203–205.
6. Ромек В. Г. “Поведенческая психотерапия: учеб. пособие для вузов. 2-е изд.”, М.: Юрайт, 2018 — 192 с.
7. Bordin E. S. “The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance”, Psychotherapy: Theory, Research & Practice, 16 (3), 252–260, 1979.
8. Capaldi S., Asnaani A., Zandberg L. J., Carpenter J. K., Foa E. B. “Therapeutic alliance during prolonged exposure versus client-centered therapy for adolescent Posttraumatic Stress Disorder”, Journal of Clinical Psychology. 2016 Oct; 72 (10):1026– 36.
9. Gelso C. J. and Hayes J. A. “The Psychotherapy Relationship: Theory, Research, and Practice”, (p. 22–46): John Wiley & Sons: New York, 1998.
10. Judith S. “Beck Cognitive Behavior Therapy, Third Edition: Basics and Beyond”, New York: The Guilford Press, 2021.
11. Kazantzis N., Dattilio F. M. and Dobson K. S.: PSYCHOTHERAPY FOR PSYCHOLOGISTS: Defining the therapeutic relationship in CBT. Guilford press: UK, 2017. Р. 8–19.

Отработать навык когнитивной концептуализации, важный для работы КПТ-терапевта, вы можете на тренинге по развитию тематических техник и навыков (ТТиН), который стартует 16 октября. Присоединяйтесь!