Проще всего зуб убить и не «париться».
Думаю, многие пациенты боятся того, что их порыв избавиться от маленькой "дырки" в зубе превратится в глобальное мероприятие по удалению нерва. Хуже только когда идёшь лечить кариес, а оказывается - нужен имплантат.
Чудеса да и только. А всё из-за того, что ничего не понятно. Как маленькое кариозное пятнышко может скрывать за собой глубоченную полость, так и безнадёжный зуб, молящий его убить, остаётся жив и цел.
Но только решение о жизни или смерти нерва должно приниматься ДОКТОРОМ осознанно. Свой опыт, оснащение, сноровку и везучесть не стоит переоценивать - риск дело хоть и благородное, но может выйти боком.
А нашему пациенту Виталию, 33-х лет от роду, предстоит испытать свою удачу. План лечения 4.6 зуба был составлен в трёх вариантах - на 7000 рублей, 9000 рублей и 22000 рублей. Как пойдёт.
Роману Юрьевичу Обмайкину, стоматологу-терапевту клиники Parodent, пришлось хорошенько подумать и поколдовать над зубом.
Кстати, кто-то жаловался на качество фото в статьях по терапии. Сегодня получше? Не идеально, но мы старались.
Пациент всей серьёзности ситуации не понимал, для него это - скол пломбы. Ну, пища попадает, а иной раз даже болит, но проходит быстро - паниковать и действовать рано. Так бы зуб и остался без внимания, если бы Виталий не пришёл на профгигиену и не получил свой бесплатный снимок КТ бонусом. Гигиенист у нас с обладает хорошим зрением и проблему увидела чётко - терапевт нужен и, желательно, поскорее.
На 3Д КТ видим вот что:
Это не скол пломбы, это скол стенки зуба из-за огромной кариозной полости на контакте с зубом 4.7. Полость располагается ниже уровня десны и очень близко к пульпарной камере (нерву). На некоторых срезах виднеется даже зона кариозной полости с пульпой.
На контакте с зубом 4.5, кстати, тоже кариозная полость, но она пока не такая заметная и глобальная.
Понятно одно - дела у зуба 4.6 идут не очень хорошо. Но насколько всё плохо? Проверим везучесть пациента.
Ещё раз рассмотрим фото до. Видим скол стенки, видим плоскую, неанатомичную, пломбу - "вертолётную площадку".
Пришло время определиться с диагнозом и судьбой нерва.
У нас три варианта:
1. кариес околопульпарного дентина без вскрытия;
2. кариес околопульпарного дентина со вскрытием (обратимый пульпит);
3. необратимый пульпит.
Судя по жалобам, подходят варианты 1 и 2. Судя по КТ - варианты 2 и 3. По осмотру - всё подходит.
Рассудит фриз-тест. Провели холодовую пробу - наступление болевой реакции быстрое, прекращение её тоже стремительно.
Это значит, что пульпа жива и не воспалена, шансы на лечение зуба без вскрытия каналов резко увеличиваются. Лечение начинается, но мы всё-равно имеем в виду, что сценариев развития событий как было 3, так и осталось.
Проводим анестезию с низким содержанием адреналина (что бы не было спазма сосудов и мы увидели кровь при вскрытии пульпарной камеры), начинаем убирать все старые пломбы и кариозные ткани.
Видим, что кариес не только там, где большая "дыра", но и с противоположной от неё стороны. Выполнив "черновое" препарирование без коффердама, ставим изоляцию и убираем кариозные ткани на низких скоростях, прокрашивая всё кариес-маркером.
Ну вот, первый вариант развития событий отметаем - видим сообщение с пульпой.
Депульпировать зуб или нет? Убивать его или как-то иначе решить вопрос?
Фриз-тест кратковременно положительный, пульпа видна мелкой красной точкой, кровотечения нет и не было, контакт со слюной исключен.
Было принято волевое решение дать зубу шанс остаться с нервом.
Выбираем второй сценарий - прямое покрытие пульпы.
Точечное сообщение перекрыто быстротвердеющим MTA - нейтральный, нерассасывающийся и прочный изолятор между реставрацией и пульпой.
Со временем живой пульпой будет выработан заместительный дентин, который отграничит зону реставрации от пульпарной камеры - то, что нам нужно.
После контроля застывания MTA выполняем восстановление стенок и окклюзионной поверхности зуба.
Вводим реставрацию в прикус, полируем и проверяем контакты, фиксируем итоговый результат.
К моменту полировки анестезия уже начала отходить (вся работа заняла около 2-х часов) и пациент отмечал чувствительность на холодную воду и воздух во время полировки поддесневых пространств, которая моментально проходила.
Хороший признак!
Но случай с пылу с жару, только что лечение было закончена. Завтра администратор наберёт пациента и поинтересуется его самочувствием. В случае появления пульпитных болей будет таки проведено эндодонтическое лечение. Если всё хорошо - наблюдаем зуб в течение нескольких лет.
Если во время лечения и диагностики всё было сделано верно, то шанс на успех огромен. Попробовать сохранить зуб живым стоит однозначно.
Будем надеяться, что теперь пациент будет лечить зубы вовремя.
Роман Юрьевич очень любит лечить каналы - это факт. Но если удаётся сохранить зуб живым - это гораздо большая радость.
Лучшая эндодонтия - та, которой не было. Вот девиз доктора.
Спасибо ему за помощь в написании статьи и за золотые руки.
Всем живых зубов!
С уважением, Лежачёва Наталия Александровна, главный врач, хирург-пародонтолог стоматологии Parodent, Санкт-Петербург.
