Осторожно, статья не для слабонервных! Открывая, будьте готовы увидеть одно из неприятных осложнений сахарного диабета.
Пациент с большим стажем сахарного диабета 2 типа и диабетической полинейропатией вдруг обнаружил, что стопа отекла, стала умеренно болеть и немного "потеплела" относительно голени. Явных травм и ударов не было - все случилось просто на "ровном месте".
Если бы пациент вовремя обратился к специалисту, то осложнений удалось бы избежать. Но после этого эпизода стопа постепенно приобрела форму "стопы-качалки", характерной для хронической стадии диабетической нейроостеоартропатии:
Такая стопа уже не сможет опираться на поверхность "правильно", что повышает риск возникновения ран стопы и может провоцировать проблемы с позвоночником.
Почему это происходит? Патогенез заболевания достаточно сложный. Известно, что "пусковой" причиной развития диабетической нейроостеоартропатии является воздействие гипергликемии на периферическую нервную систему. Это запускает целый каскад патологических явлений, исходом которого может стать остеоартропатия. Из-за поражения глюкозой автономных нервных волокон повышается кровоток в костной ткани стоп, что способствует ее деминерализации. Как следствие - локальный остеопороз и снижение устойчивости к травмирующим воздействиям (запустить микропереломы может даже обычная ходьба). Помимо этого, развитие моторной и сенсорной форм полинейропатии приводит к типичным деформациям и нарушению биомеханики стопы.
Диабетическая нейроостеоартропатия (артропатия Шарко) – относительно безболевая (болевой синдром выражен слабо), прогрессирующая, деструктивная артропатия одного или нескольких суставов, сопровождающаяся неврологическим дефицитом. Бывает острая (активная) и хроническая (неактивная):
В 0 фазе острой стадии отмечается умеренное воспаление стопы (отек, повышение температуры стопы, иногда боль), нет выраженных деформаций.
На МСКТ/МРТ такой стопы мы увидим отек костного мозга и мягких тканей, без нарушения кортикального слоя.
В 1 фазе острой стадии уже будет описано более выраженое воспаление (больше отек, повышение температуры стопы и, возможно, боль), выраженная деформация стопы.
На МСКТ/МРТ - переломы с нарушением кортикального слоя, отек костного мозга и/или отек мягких тканей.
Единственным эффективным методом лечения острой стадии диабетической нейроостеоартропатии является разгрузка пораженного сустава с помощью индивидуальной разгрузочной повязки Total Contact Cast, которая должна быть наложена пациенту сразу после установления диагноза.
В условиях ее отсутствия может быть наложен съемный ортез.
Длительность использования повязки – 6 мес., частота замены – каждые 3–4 недели. Также обязательно нужно следить за уровнем "сахара" крови - он должен быть в нормальных, "целевых" значениях!
При наличии ран на стопе - перевязки с использованием современных перевязочных средств, соответствующих стадии раневого процесса, под наблюдением хирурга.
Может потребоваться антибиотикотерапия, но только при язвенных дефектах с признаками инфекции и ранах 2-й ст. и глубже (по Wagner).
Без адекватного лечения заболевание переходит в 1 фазу неактивной стадии (6 месяцев заболевания): нет признаков воспаления, но сохраняется стойкая выраженная деформация стопы.
В таком случае на МСКТ виден остаточный отек костного мозга, кортикальная мозоль, выпот, субхондральные кисты, деструкция и дислокация суставов, фиброз, образование остеофитов, ремоделирование кости, нарушения хряща и связок, анкилоз, псевдоартроз.
Лечение хронической стадии:
- Постоянное ношение сложной ортопедической обуви (желательно - изготовленной индивидуально).
- При поражении голеностопного сустава постоянное ношение индивидуально изготовленного тутора.
- Адекватный подиатрический уход с целью профилактики развития хронических раневых дефектов в зонах избыточного нагрузочного давления на стопе.
- При формировании выраженных деформаций стопы и рецидивирующих раневых дефектах в зоне деформации – хирургическая ортопедическая коррекция.
Виды хирургической ортопедической коррекции:
- Реконструктивные (с применением внешней или внутренней фиксации).
- Резекция пролабирующих/выступающих фрагментов костей стопы.
Профилактика диабетической нейроостеоартропатии:
- Поддержание нормального ("целевого") уровня гликемии
- Ношение специализированной обуви и ортопедических стелек
- Своевременное выявление начальных стадий заболевания и их лечение
- Особое внимание к стопам у пациентов в группе риска
Кто в группе риска?
- Пациенты, длительно болеющие сахарным диабетом
- Пациенты с периферической нейропатией любого генеза
- Пациенты, перенесшие хирургическое вмешательство на стопе
- Пациенты, получающие лечение глюкокортикоидами, иммуносупрессорами
- Пациенты на заместительной почечной терапии (гемодиализ)
- Пациенты после трансплантации почки и сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы
Статья носит информационно-ознакомительный характер и не рекомендована для самолечения. Своевременно обращайтесь к врачу.
Представлены иллюстрации из статьи "Диабетическая остеоартропатия (стопа Шарко): патогенез, диагностика и лечение редкого осложнения сахарного диабета", авторы - Н. В. Максимова, Д. С. Бобров, Первый московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, а также из статьи "Диабетическая остеоартропатия: клиника, диагностика и лечение", М.Г. Павлова, Н.В. Лаврищева, А.А. Гусова, М.Г. Шипотько, кафедра эндокринологии ФПНПК ММА им. И.М. Сеченова.
Источник теоретической части - Алгоритмы специализированной помощи для пациентов с сахарным диабетом, 2023 г.
Если статья была полезной и вы хотите поддержать канал - пожалуйста, оставляйте "лайки" и положительные комментарии.
