Авторы статьи: Кейт С. Добсон, Франк М. Даттилио, Николаос Казантзис
Терапевтические отношения это больше, чем просто необходимое условие для психологического вмешательства, и они крайне важны для эффективной работы.
Поскольку взаимодействие клиент-терапевт происходит в контексте терапевтических процессов и интервенций, то можно было бы даже сказать, что все в рамках сессии связано с отношениями, не имея в виду, что все терапевтические эффекты связаны с общепринятыми факторами (Kazantzis, Cronin, Norton, Lai, & Hofmann, 2015). Тем не менее, чёткого определения терапевтических отношений и их значения для КПТ не достаёт в нашей профессиональной литературе.
Терапевтические отношения можно лучше всего определить, как обмен между терапевтом и клиентом, который появляется с тем, чтобы поделиться интимными мыслями, убеждениями и эмоциями для содействия изменениям. Данные отношения характеризуются безопасной, открытой, безоценочной атмосферой, которая внушает доверие и уверенность. Данное определение отличается от понятия «терапевтический альянс» тем, что альянс представляет собой союз, основанный на терапевтических отношениях и включает в себя согласованность стратегий и взаимообменов, которые обеспечивают изменения. Альянс образуется из терапевтических отношений и основывается на знаниях и навыках терапевта, вместе с обеспечением надлежащей заботы. Он сочетает волю и мотивацию клиента с увлечённостью терапевта для активизации изменений.
В первые годы эволюции КПТ в области психологии и психотерапии доминировало психоаналитическое мышление. Психоанализ делает акцент на терапевтическом взаимодействии между клиентом и терапевтом как на механизме, за счет которого происходят изменения. Аарон Т. Бек, который сам прошёл подготовку по психоанализу, позже продолжил заниматься исследованием, которое поддерживало идею о том, что клиенты могут научиться совершать собственные намеренные изменения в содержании и процессе своего мышления и что такой метод проведения психотерапии может снизить эмоциональный дистресс и улучшить функционирование клиента. На Бека также повлияла работа Карла Роджерса и его терапевтическая триада эмпатия, искренность и положительная оценка. Те из нас, кто являлся непосредственным свидетелем работы Бека, заметили эти влияния. Бек добр и эмпатичен по отношению к своим клиентам, а также надлежащим образом использует чувство юмора, чтобы выразить положительную оценку и оптимизм в отношении улучшения достижений и функционирования. Он также имеет ясную и стойкую веру в способность клиента быть тем, кто совершает изменения.
В этой главе мы определим основные параметры терапевтических отношений в КПТ и поразмышляем о некоторых из вышеупомянутых качеств, которые имеют решающее значение для формирования эффективных терапевтических отношений.
Общие элементы
Любая эффективная оценка или интервенция в терапии зависит от нескольких компонентов. Во-первых, клиенты нуждаются в чувстве уважения, ценности и комфорте, с тем, чтобы они могли проявить свою уязвимость и поделиться своим личным опытом, независимо от эмоциональной значимости их перспективы. Порой мы можем столкнуться с гневом клиента на самой первой сессии, что может заставить нас стать ещё лучшими слушателями, так как мы видим боль и страх клиента. Этот сложный вид взаимодействия требует спокойного, устойчивого и искреннего эмпатичного ответа, который не всегда легко осуществить.
Существует несколько общих элементов терапевтических отношений в КПТ (см. Рисунок 1.1), включая навыки консультирования и слушания терапевта, выраженная эмпатия и соответствующее выражение положительного отношения (например, подбадривание и положительное подтверждение).
Другие общие элементы включают стремление к получению обратной связи от клиента, достижение конгруэнтности и подлинности, а также результат этих усилий доверие клиента, взаимное уважение и положительную межличностную связь.
Мы часто предоставляем нашим клиентам опыт взаимоотношений отличный от того, с которым они сталкивались ранее. И этот новый опыт дает им возможность приобрести более широкий взгляд при оценке других людей, отношений и мира. Чем больше информации мы имеем о клиенте и о ее или его истории отношений в когнитивной концептуализации кейса, тем более эффективно мы можем соединить эти общие элементы для того, чтобы начать процесс изменения убеждений. Мы часто помогаем нашим клиентам посмотреть на мир с новой точки зрения, открыв для них двери к новым возможностям.
Отличным примером такого процесса отношений является история, рассказанная одним из наших старших коллег, об опыте, который он имел несколько лет назад. Однажды, когда он сидел в своем кабинете, ему позвонил бывший пациент, которого он лечил 30 лет назад. Звонящий сообщил, что он только что получил повышение на руководящую должность в своей компании и убирал свой стол в преддверии переезда. Он очевидно наткнулся на визитку нашего коллеги и решил рискнуть и позвонить ему. «Я не знаю помните ли вы меня, но вы лечили меня несколько десятков лет назад, когда я был в колледже.
«Не удивительно, что терапевт не помнил его, но старался быть вежливым и душевным с тем, кто звонил. Мужчина довольно настойчиво рассказывал о своих воспоминаниях, когда он был студентом в колледже и как обратился к нашему коллеге, так как он был суицидален. «Я был очень близок к тому, чтобы совершить самоубийство в те дни, и вы, действительно, помогли мне изменить жизнь. « Звонящий затем рассказал, как хорошо он устроился в жизни и сообщил, что теперь он женат и имеет несколько детей, а также достиг значительного успеха в мире бизнеса. Когда наш коллега эгоистично спросил: «Что ж, не могли бы вы рассказать немного о том, что я такого сделал, что помогло вам добиться таких монументальных изменений». Мужчина подумал минуту и ответил: «О, я не знаю, правда просто вы были сами собой». Многие из наших клиентов ценят наши искренность, честность и связь. Однако, эта ценность означает больше, чем просто быть «хорошим человеком» как терапевт: наша манера отношений может радикально изменить глубинные убеждения наших клиентов о других людях и о мире».
Второй основной общий элемент в терапевтических отношениях - это рабочий альянс. Эта концепция имеет долгую историю в психотерапевтической литературе, но определение, которое дал Бордин (1979), было принято широким кругом и подтверждено эмпирически. Бордин предположил, что альянс включает в себя реляционную «связь» и отводит главную роль взаимному уважению и симпатии, также как открытому изложению «договорённостей» в отношении приоритетов в сессии и лечения в целом. Любая сессия, где не ведётся работа с проблемами, из-за которых клиент начал терапию или с тем, что беспокоит его наиболее сильно это плохая сессия. Отношения становятся напряжёнными если есть несоответствие в приоритетах, если идеи терапевта доминируют над идеями клиента, или если клиент настаивает на повестке сессии, которую не разделяет терапевт. Аналогичным образом могут возникнуть проблемы, если заявленные цели сессии и фактическая работа на сессии не согласуются.
Раннее терапевтическое взаимодействие, описанное в кейсе Йохана, представленное в главе 1, иллюстрирует возможные трудности терапевтического альянса. В этом кейсе терапевт прилежно проходил через соответствующие шаги информированного согласия и попытался получить более конкретную информацию о трудностях, которые привели Йохана в терапию, в то время как Йохан пытался лучше понять человека, которого он видел первый раз в жизни. Ответ Йохана «Не совсем» на вопрос терапевта «Не хотели бы вы начать с того, чтобы рассказать мне, что привело вас сюда сегодня?» ясно демонстрирует, что его повестка сессии отличалась от той, что была у терапевта. Этот ответ также показывал большую часть тревоги, которую Йохан испытывал в мире, трудность в понимании себя в контексте его взаимоотношений с другими людьми и стойкий паттерн подозрительности при рассмотрении мотивов других людей. Вдумчивый ответ терапевта Йохану расходился с теми ответами, которые он обычно получал от окружающих, и как оказалось, это также отличалось от ответов его предыдущих терапевтов, которые «сдались». Йохан также повел себя на сессии неуместно, когда злобно отметил ассоциацию между проституцией и платными услугами терапевта; этот намёк окончательно показал представления Йохана о «фальшивости, неискренности и недобросовестности мотивов других людей».
Эффективные терапевты должны научиться не брать на свой счет неприличное или грубое поведение своих клиентов, вместо этого им необходимо работать с этими клиентами, чтобы найти продуктивное использование того, чем они делятся. На первом сеансе с Йоханом терапевт принял мудрое решение потратить сессию на то, чтобы поделиться ценностями, что помогло изменить тон взаимодействия на взаимный обмен и позволило Йохану осознать, что его собственные ценности «честность, добросовестность и внимание к другим» разделялись профессией психолога, даже если специалисты могли выражать эти ценности различным образом. Эта дискуссия позволила начать процесс достижения взаимопонимания с Йоханом и его проблем. Оказалось, что Йохан не только верил в то, что он должен действовать осторожно с другими людьми, но когда они плохо обращались с ним (и как ни парадоксально, это было часто вызвано его собственным поведением по отношению к другим), он рассматривал эти действия как признак того, что их нужно «поставить на место». Терапевт уточнил: «Итак, если бы вам казалось, что я в конечном итоге буду осуждать и отвергну вас, то неудивительно, что вы бы встретили это с некоторой враждебностью это, безусловно, один из способов прощупать почву».
Другие общие элементы терапевтических отношений включают в себя способность терапевта работать с клиентом над созданием структуры сессии, следовать этой структуре в соответствующем темпе и запрашивать обратную связь до, во время и после интервенций и сессий.
Специфические элементы КПТ
Три основных элемента КПТ сотрудничество, эмпиризм и сократический диалог. Эти элементы постоянно подчёркиваются в данном тексте, особенно в кейсах, описанных в последующих главах.
Что касается первого элемента сотрудничества, КПТ предлагает клиентам занять активную роль в терапевтическом процессе, в то время как терапевт берет на себя роль соавтора или проводника человека, который может содействовать прогрессу клиента в достижении его или ее желаемой цели (целей). Этот акцент на клиенте как на том, кто совершает изменения, сильно отличается от других видов терапий, в которых клиент может занимать более пассивную роль. КПТ отдаёт приоритет активному участию, что также отличается от подходов, где терапевт занимает пассивную роль, выступая в качестве так навязываемого «отражающего изменения инструмента», или в терапиях, где терапевт может говорить или советовать клиенту что делать. (Kazantzis, Freeman, Fruzetti, Persons, & Smucker, 2013). Например, мы обычно не говорим о «согласии» на лечение. Скорее мы будет думать о «приверженности» плану лечения, который был составлен совместно, но мы также можем рассмотреть «обязательство» в качестве последнего термина, который отражает взаимное терапевтическое партнёрство. Фактически, термин «сотрудничество» в КПТ означает «совместная работа» (Beck,1995; Dattilio & Hanna, 2012; Tee & Kazantzis, 2011), и это способствует активному участию клиента в терапевтическом обмене как особой функции терапевтических отношений в КПТ. Хотя такие отношения в идеале отражают баланс того вклада, который делают участники терапии, бывают случаи, когда терапевт может взять на себя инициативу, а также те случаи, когда клиенту предлагается возглавить работу либо на сессии, либо между ними. Мы уделим особое внимание сотрудничеству в последующих главах, а пока, важно выделить его как первый, специфический для КПТ элемент терапевтических отношений. Мы приглашаем вас принять участие во втором упражнении по саморефлексии о вашем собственном стиле терапии в конце главы.
Второй элемент КПТ отношений, эмпиризм, описывает как мы помогаем клиенту выработать более «научный» способ оценки его или ее опыта. В противоположность тому, как клиенты могут порой прийти на терапию, находясь под сильным влиянием различных когниций и эмоций, мы помогаем клиенту посмотреть на эти переживания как на косвенные измерения событий, происходящих в их окружении, и мы особенное внимание мы уделяем объяснению того, как оценивать и справляться с этими событиями. Важно помнить, что эмоции клиента являются ценными индикаторами их первоначального дистресса, а также их прогресса в терапии. Подобному тому как изменения в процессе мышления клиентов являются важным аспектом КПТ, также важны и изменения в их эмоциональном опыте. Действительно, фокус внимания на эмоциях помогает КПТ терапевтам подбирать интервенции для каждого клиента и поддерживать их вовлеченность в терапевтическую работу, переносить сложные времена, и видеть в трудностях возможности для развития. Использование переживаний клиента в качестве показателя эффективности интервенций помогает им стать любознательными, исследующими и подкрепляет в том, чтобы задавать сложные вопросы, которые могут подвергать сомнению само устройство их существования.
Сократический диалог, третий элемент КПТ, включает в себя ряд консультационных навыков, таких как опрос, резюмирование, эмпатичное слушание, и предоставление клиенту возможности идентифицировать и разрешать противоречивые точки зрения. Если клиенты смогут исследовать свои собственные психологические процессы также, как это делает терапевт на сессии, то они могут развить способность задавать вопросы и увеличить дистанцию и наблюдать за своим субъективным опытом. Если терапевт опирается на Сократический диалог как на способ открытия новых идей, то у клиента может появиться более явное чувство владения своей терапией. В главе 5 подробно описывается использование Сократического диалога в направляемом открытии.
Интересуетесь когнитивно-поведенческой терапией и хотите стать специалистом в КПТ? Начните свой профессиональный путь на Базовом курсе КПТ Ассоциации когнитивно-поведенческой терапии!
