По данным ВОЗ, частота кесарева сечения (КС) в мире достигла 21% и продолжает неконтролируемо расти. В Китае в 2016 г. она составляла 43,5%, в то время как рекомендованная частота - 10-15%. Несмотря на плюсы КС, возрастает озабоченность его недостатками.
У женщин с КС в анамнезе может быть повышен риск инфекции, кровотечения, серьёзных акушерских осложнений и снижения фертильности в дальнейшем в сравнении с обычными родами. Предыдущие работы авторов и несколько исследований из Америки, Италии, Нидерландов, Англии выявили снижение частоты живорождения у женщин с КС в анамнезе, проходивших лечение методом ЭКО и ЭКО/ИКСИ.
КС может приводить к формированию ниши в матке. Ниша была обнаружена у 24% при 2D-ТВС (трансвагинальном сканировании) в обсервационном когортном исследовании, у 49,6% при 2D-ТВС в проспективном когортном исследовании, у 50% при 3D-ТВС в ретроспективном исследовании. Учитывая высокую частоту формирования ниши, в клинической практике должно быть оценено ее влияние на дальнейшую фертильность.
Ниша в матке определяется как углубление в месте рубца после КС глубиной 2 мм и более в соответствии с European Niche Taskforce. Наиболее часто для диагностики используются ТВС, соногистерография и гистероскопия.
На сегодняшний день проведено не так много исследований ассоциации между нишей и фертильностью.
В проспективном когортном исследовании 2013 г отмечена повышенная частота спонтанного аборта при имплантации около рубца после КС в сравнении с имплантацией в отдаленных от него участках матки. Однако у женщин после ЭКО/ИКСИ только в исследовании 2021 г. отмечено значительное снижение частоты живорождения (21,6% против 36,4%, сОР 0,50, 95% ДИ 0,27-0,95) в группе с нишей в сравнении с группой после вагинальных родов (ВР). Использование в качестве группы контроля женщин после ВР может привести к тому, что влияние ниши и влияние рубца после КС будут спутаны. Таким образом, ассоциация между наличием ниши и исходами беременности неубедительна и требует дальнейшего изучения.
Авторы предположили, что наличие ниши негативно влияет на исходы ЭКО/ИКСИ и провели ретроспективное когортное исследование для оценки этого влияния.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Пациентки:
Все женщины с КС в анамнезе, проходившие лечение методом ЭКО/ИКСИ в центре репродукции Tongji Hospital, Wuhan, China с января 2015 по декабрь 2019 г.: 2449 женщин, 2874 цикла.
Были исключены 359 циклов:
- 48: аномалии развития матки,
- 4: рубец на матке после миомэктомии,
- 18: хромосомные аномалии,
- 281: отсутствие эмбрионов,
- 5: донация ооцитов,
- 7: отсутствие дальнейшего наблюдения.
В итоге были включены 2231 женщины, 2515 циклов. Анализировался результат только первого ПЭ в каждом цикле стимуляции, независимо от того, был это свежий или криоПЭ.
В группе контроля было 2336 циклов.
В группе ниши было 179 циклов.
Для оценки наличия или отсутствия ниши всем женщинам было проведено 2D-ТВС во время менструации. При обнаружении ниши для уточнения проводилось 3D-ТВС или гистероскопия. Дефект больше 2 мм при 3D-TBC или гистероскопии определяли как нишу. Все данные были взяты из электронной медицинской документации центра репродукции.
Программа ЭКО/ИКСИ
- Протокол стимуляции и стартовую дозу гонадотропинов подбирали, основываясь на овариальном резерве (обычно 150-300 МЕ, Гонал-Ф, Merck Serono).
- По достижении как минимум 2 фолликулами диаметра 18 мм и более или 3 фолликулами диаметра 17 мм и более вводили триггер овуляции ХГЧ 10000 МЕ (Овитрель, Merck Serono)
- Пункцию яичников проводили через 34-36 ч после введения ХГЧ.
- ИКСИ применяли у пар с плохим качеством спермы или предыдущей неудачей ЭКО, в соответствии со стандартами центра репродукции.
- Длительность культивирования и проведение криоконсервации зависели от рекомендаций врача и пожеланий пациентов.
- ПЭ производили под контролем УЗИ с помощью катетера Cook.
- Количество переносимых эмбрионов определяли в соответствии с данными пациентки и законами Китая: не более 3 эмбрионов за 1 ПЭ, не более 2 эмбрионов при первом ПЭ у женщин до 35 лет. С марта 2018 всем женщинам с рубцом после КС переносили по 1 эмбриону в соответствии с китайскими гайдлайнами и рекомендациями ASRM.
Репродуктивные исходы
- Первичный исход: частота живорождения (циклы, окончившиеся живорождением / общее количество циклов стимуляции * 100%)
- Вторичные исходы:
- частота положительного ХГЧ (циклы с ХГЧ 10МЕ и выше на 14 ДПП / общее количество циклов стимуляции * 100%);
- частота клинической беременности (циклы с визуализацией 1 или более плодного яйца / общее количество циклов стимуляции * 100%);
- частота имплантации (количество плодных яиц / количество перенесенных эмбрионов * 100%).
- частота невынашивания (спонтанная потеря беременности до полных 28 недель / количество клинических беременностей * 100%);
- частота эктопических беременности (эктопические беременности / количество клинических беременностей * 100%).
Уровень ХГЧ в сыворотке проверяли на 14 или 16 ДПП.
УЗИ для диагностики беременности проводили в 6-7 недель беременности.
Для получения данных об исходах беременности проводился обзвон пациенток через год после ПЭ.
Исходы ЭКО в группах приведены на рисунке 1.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Характеристики пациенток представлены в таблице 1. Обращает на себя внимание, что в группе ниши намного чаще выполнялся перенос 1 эмбриона (87,7% против 73,6%, p<0,001).
Всего перенос 1 эмбриона был в 74,59% циклов, частота живорождения составила 30,62%.
Корреляция между наличием ниши и исходами беременности приведена в таблице 2.
При наличии ниши ниже:
- частота живорождения (18,99% против 31,51%, сОР 0,51, 95% ДИ 0,34-0,77);
- частота положительного ХГЧ (34,08% против 46,40%, сОР 0,61, 95% ДИ 0,43-0,87);
- частота клинической беременности (29,05% против 42,25%, сОР 0,57, 95% ДИ 0,39-0,82);
- частота имплантации (25,87% против 36,95%, сОР 0,53, 95% ДИ 0,38-0,76);
Выше - частота ранней потери беременности (32,69% против 18,54%, сОР 2,15, 95% ДИ 1,04-4,45)
Общая частота невынашивания в группе ниши была выше на 11,01%, хотя эта разница не являлась статически значимой.
Для получения более достоверных результатов сравнения групп был применен метод propensity score matching (псевдорандомизации). В группе ниши было 179 циклов, в группу контроля были отобраны 358 циклов.
Вновь было отмечено значительное снижение частоты живорождения, частоты положительного ХГЧ, частоты клинической беременности и частоты имплантации, а также значительное повышение ранних потерь беременности, как показано в таблице 3.
Анализ чувствительности, позволяющий выделять наиболее влияющие факторы, при оценке корреляции продемонстрировал в целом те же результаты в случае:
- первого протокола ЭКО
- переноса 1 эмбриона
- протокола с аГнРГ
- возраста пациенток 20-45 лет
- нормального ИМТ пациенток
- проведения ЭКО
- проведения 3D-ТВС.
Во всех случаях наличие ниши было ассоциировано со значительным снижением частоты живорождения, частоты клинической беременности, частоты имплантации. Отмечалось также снижение частоты положительного ХГЧ и повышение риска невынашивания, но эти различия не были значимы.
Среднее значение и стандартное отклонение при измерении ниши составило 7,82±8,57 мм. Не было выявлено ассоциации между глубиной ниши и исходами беременности.
Таким образом, результаты демонстрируют негативное влияние ниши на фертильность.
Механизмы, лежащие в основе этого явления, остаются неизвестными.
Предыдущие исследования показывают, что наличие ниши может влиять на имплантацию за счет многих факторов. Скапливающаяся в матке жидкость может влиять на рецептивность эндометрия или препятствовать имплантации, покрывая эндометрий. Кроме того, скопление жидкости в нише может нарушать пенетрацию сперматозоидов и иметь эмбриотоксическое действие.
Гистологические исследования показывают меньшее количество лейкоцитов и меньшую васкуляризацию в области рубца, что предполагает, что ниша может изменять микроокружение негативно для имплантации. Рубец на матке может ухудшать сократимость миометрия в области ниши и приводить к ухудшению имплантации и ранним выкидышам, поскольку волнообразные паттерны матки и эндометрия важны для успешной беременности. Также нарушение структуры миометрия может затруднять ПЭ.
Необходимы дальнейшие исследования для определения механизмов влияния ниши на фертильность.
Оригинал:
Uterine niche is associated with
adverse in vitro fertilization and
intracytoplasmic sperm injection
outcomes: a retrospective
cohort study
Wen Yao, M.D., Ying Chen, M.D., Haixia Yao, M.M., Qingyun Yao, M.D., Lan Wang, M.D., Meng Wang, M.D.,
and Jing Yue, M.D.
Reproductive Medicine Center, Tongji Hospital, Tongji Medicine College, Huazhong University of Science and Technology,
Wuhan, People’s Republic of China
