Статья посвящена состоянию, которое до недавнего времени принято было считать следствием возрастного "увядания".
САРКОПЕНИЯ
Термин саркопения (с греческого языка sarx – плоть, penia - потеря) был впервые введен в 1988 году Ирвином Розенбергом для определения состояния потери мышечной массы, которое происходит у пожилых людей. С тех пор было разработано и опубликовано в консенсусных документах гериатрических обществ более широкое определение, включающее не только потерю мышечной массы, но и потерю мышечной силы и низкую физическую работоспособность из-за старения или других состояний.
- Европейским обществом гериатрической медицины (European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP)) в 2018 году были опубликованы новые рекомендации по вопросам саркопении.
Обновленные рекомендации EWGSOP2 направлены на повышение осведомленности о саркопении и ее риске. Они призывают медицинских работников, лечащих пациентов с риском развития саркопении, предпринять действия, которые будут способствовать раннему выявлению и лечению.
Ключевые моменты
1. Рабочее определение
Саркопения - прогрессирующее и генерализованное заболевание скелетных мышц, которое связано с повышенной вероятностью неблагоприятных исходов, включая падения, переломы, инвалидность и смертность.
В этих пересмотренных рекомендациях мышечная сила выходит на первый план, поскольку признано, что сила лучше, чем масса, в прогнозировании неблагоприятных исходов.
Выявление низкой физической работоспособности позволяет прогнозировать неблагоприятные исходы, поэтому такие меры используются для определения степени тяжести саркопении.
2. Саркопения больше не связана исключительно с возрастом пациента.
3. Саркопения может быть острой или хронической.
Саркопения, длящаяся <6 месяцев, считается острым состоянием, длящаяся ≥6 месяцев, хроническим.
Острая саркопения обычно связана с острым заболеванием или травмой, в то время как хроническая саркопения, вероятно, связана с хроническими и прогрессирующими состояниями и увеличивает риск смерти.
Это различие предназначено для того, чтобы подчеркнуть необходимость проведения периодических оценок саркопении у лиц, которые могут быть подвержены риску саркопении, чтобы определить, как быстро развивается или ухудшается состояние. Ожидается, что такие наблюдения будут способствовать раннему вмешательству с лечением, которое может помочь предотвратить или отсрочить прогрессирование саркопении и неблагоприятные исходы.
4. Рекомендуется алгоритм выявления случаев, диагностики и определения тяжести для систематического и последовательного выявления людей с саркопенией или её риска.
5. Саркопения раздляется на первичную и вторичную.
Саркопения считается «первичной» (или связанной с возрастом), когда не очевидна никакая другая конкретная причина. Саркопения считается «вторичной», когда очевидны причинные факторы, отличные от старения (или в дополнение к нему). Саркопения может возникать вторично по отношению к системному заболеванию, особенно такому, которое может вызвать воспалительные процессы, например, злокачественное новообразование или органная недостаточность. Отсутствие физической активности также способствует развитию саркопении, будь то из-за малоподвижного образа жизни или связанной с болезнью малоподвижности или инвалидности. Кроме того, саркопения может развиться в результате недостаточного потребления энергии или белка, что может быть связано с анорексией, мальабсорбцией, ограниченным доступом к здоровой пище или ограниченной способностью принимать пищу.
Ещё немного терминологии
Саркопеническое ожирение — состояние снижения мышечной массы тела в контексте избыточного ожирения.
Ожирение усугубляет саркопению, увеличивает инфильтрацию жира в мышцы, снижает физическую функцию и увеличивает риск смертности. Является отдельным заболеванием, и в настоящее время предпринимаются инициативы по улучшению его определения.
Дряхлость— многомерный гериатрический синдром, характеризующийся кумулятивным снижением многих систем или функций организма, с патогенезом, включающим как физические, так и социальные аспекты.
Взятые вместе, дряхлость и саркопения по-прежнему различны — один является гериатрическим синдромом, а другой — болезнью. В то время как саркопения способствует развитию физической слабости, синдром слабости представляет собой гораздо более широкое понятие.
Слабостьрассматривается как ухудшение в течение жизни многих физиологических систем, приводящее к негативным последствиям в физическом, когнитивном и социальном аспектах.
Саркопения, связанная с недоеданием
Фенотип такой саркопении связан с недоеданием, независимо от того, вызвано ли недоедание низким потреблением пищи (голодание, неспособность есть), сниженной биодоступностью питательных веществ (например, при диарее, рвоте) или высокой потребностью в питательных веществах (например, при воспалительных заболеваниях, таких как рак или органная недостаточность с кахексией).
Низкая мышечная масса недавно была предложена как часть определения недоедания. Также при недоедании обычно присутствует низкая жировая масса, что не обязательно имеет место при саркопении.
Чистая недостаточность питания — это потеря массы тела, мышечной массы и жировых отложений из-за недостаточного потребления энергии и питательных веществ.
Потеря белковой энергии/мальнутриция имеет аналогичные критерии, но с вялотекущим воспалением в качестве дополнительного этиологического состояния.
Кахексия— синдром, который присутствует при заболеваниях с хроническим воспалением и повышенным распадом мышечных белков, например, при раке, и характеризуется тяжелой потерей мышечной массы, которая может сопровождаться или не сопровождаться потерей жировых отложений.
Диагностика
В клинической практике выявление случаев заболевания может начинаться, когда пациент сообщает о симптомах или признаках саркопении (т. е. о падении, ощущении слабости, низкой скорости ходьбы, трудном подъеме со стула или потере веса/атрофии мышц).
В таких случаях рекомендуется дальнейшее тестирование на саркопению.
EWGSOP2 рекомендует использовать опросник SARC-F .
Он представляет собой анкету из 5 пунктов, которую пациенты заполняют самостоятельно. Ответы основаны на восприятии пациентом своих ограничений в силе, способности ходить, вставать со стула, подниматься по лестнице и переживать падения. Этот инструмент скрининга был оценен в трех больших популяциях — афроамериканском исследовании здоровья, балтиморском лонгитюдном исследовании старения и исследовании национального здоровья и питания и использовался в исследовании китайских мужчин и женщин. В этих популяциях SARC-F был достоверным и последовательным для выявления людей с риском неблагоприятных исходов, связанных с саркопенией.
SARC-F имеет чувствительность от низкой до умеренной и очень высокую специфичность для прогнозирования низкой мышечной силы
В качестве альтернативы клиницисты могут предпочесть более формальный инструмент выявления случаев для использования в клинических популяциях, где вероятна саркопения. Например, скрининг-тест Исии — это метод, который оценивает вероятность саркопении с использованием оценки, полученной с помощью уравнения, на основе трех переменных — возраста, силы захвата и окружности голени.
Саркопения при ХБП
Саркопении при ХБП способствуют многочисленные факторы, в том числе пожилой возраст, ацидоз, резистентность к инсулину, дефицит витамина D, диализная терапия, вялотекущее воспаление и недостаточное потребление белково-энергетической ценности.
Ряд обсервационных исследований показали, что отсутствие физической активности является серьезной проблемой; около 60% пациентов перестают работать после развития ХБП несмотря на то, что средний возраст составляет около 50 лет.
Распространённость саркопении при ХБП варьирует от 4 до 45 (в некоторых источнмках 75)%.
Современный подробный взгляд на патогенез саркопении при ХБП можно прочитать в статье М.З. Гасанова
Сравнение саркопении, связанной с ХБП, и саркопении, связанной со старением, с точки зрения основных метаболических нарушений и изменений в жировых и мышечных волокнах:
Преимущества и ограничения методов, используемых для оценки безжировой массы и ее компартментов, мышечной силы и физической работоспособности у пациентов с ХБП доступны для прочтения по ссылке.
Способы воздействия на замедление/остановку прогрессирования саркопении при ХБП
1. Рекомендации по питанию
В обновленных практических рекомендациях по питанию при ХБП от 2020 г., разработанных Инициативой по качеству заболеваний почек — рекомендациями Национального почечного фонда (KDOQI-NKF), пациентам с ХБП на разных стадиях рекомендовано потребление 30 ккал/кг/день. Однако конкретных рекомендаций для пожилых людей с ХБП нет.
Для пожилых людей с ХБП в документе с изложением позиции исследовательской группы PROT-AGE рекомендуется потребление белка 0,8 г/кг/день для пациентов с СКФ < 30 мл/мин и > 0,8 г/кг/день, если СКФ находится в пределах 30 мл/мин до 60 мл/мин.
Что касается пожилых людей без ХБП, то в недавних рекомендациях озвучено минимальное потребление белка 1 г/кг/день с 30 ккал/кг/день, но конкретных рекомендаций для пожилых людей с ХБП не обсуждалось.
У пожилых людей без ХБП более высокое потребление белка — выше, чем потребление 0,8–1,0 г/кг/день, объясняется тем, что потребление белка ниже 1 г/кг/день связано с потерей мышечной массы у пожилых людей без ХБП, скорее всего, из-за более низкого синтеза белка и более высокой скорости деградации белка, присущих старению.
Интервенционные исследования у пациентов с ХБП (стадии 3–5, не находящиеся на диализе), оценивающие использование контролируемого потребления белка (диета с умеренным или низким содержанием белка — от 0,6 до 0,8 г/кг/день или диета с очень низким содержанием белка — 0,6 - 0,3 г/кг/день) свидетельствуют о том, что контроль потребления белка (0,6–0,8 г/кг/день) у пожилых пациентов с ХБП 3–5 может быть полезным, но только в том случае, если обеспечивается адекватное количество энергии, поскольку это необходимо для предотвращения распада белка и истощения мышц.
Однако при плохом соблюдении режима лечения и появлении признаков мышечной атрофии (указывающих на недоедание/потерю белковой энергии, саркопению или кахексию) приоритетом диетической схемы должно быть увеличение белка в рационе до 0,8 - 1 г/кг/день.
Важно помнить, что при соблюдении диеты с содержанием белка <0,6 г/кг веса/сутки пациент должен употреблять специализированные добавки кетоаминокислот (*не = спортивное питание!).
2. Физическая активность.
Физические упражнения, могут способствовать существенному увеличению размера мышц у пациентов с ХБП.
Систематический обзор 2015 года, посвященный влиянию физических упражнений на пациентов с ХБП, показал, что наиболее убедительные доказательства были получены в отношении влияния аэробных упражнений на улучшение физической формы, мышечной силы и качества жизни у диализных пациентов, но доказательная база отсутствовала в отношении недиализной ХБП. В более позднем систематическом обзоре и метаанализе 2018 г. было выявлено положительное влияние аэробных упражнений на расчетную скорость клубочковой фильтрации и толерантность к физической нагрузке после 35-недельной программы аэробных тренировок по сравнению со стандартной терапией при ХБП С 3–4. Уилкинсон и др. сообщают, что 12 недель (3 раза в неделю) контролируемых аэробных упражнений отдельно или в сочетании с тренировками с отягощениями у пациентов с ХБП без диализа привели к снижению общего количества связанных со здоровьем симптомов качества жизни, о которых сообщалось, на 17%. Аэробные упражнения уменьшали частоту одышки и выраженность нарушения сна, потерю мышечной силы/силы, мышечного спазма/скованности и беспокойных ног. Добавление упражнений с отягощениями еще больше уменьшило потерю мышечной силы/мощности.
РКИ Aoike et al. по физической нагрузке у пациентов с ХБП с избыточной массой тела обнаружили, что пациенты, которые были проинструктированы выполнять аэробные упражнения в домашних условиях, продемонстрировали улучшения в тестах на функциональные способности (6-минутный тест ходьбы, 2-минутный тест шага, тест из положения сидя в положение стоя, тест на сгибание рук, тест из положения сидя-и-вытягивание и тест на увеличение времени), что отражает важные улучшения в кардиореспираторной форме, а также улучшение качества жизни и качества сна по сравнению с пациентами, которые выполняли упражнения в центре, в то время как в контрольной группе не было обнаружено изменений ни по одному из исследованных параметров.
Есть данные, что силовые тренировки при ХБП не увеличивают мышечную массу, но могут улучшить мышечную силу в шести из восьми тестов и способны улучшить самооценку физического здоровья и физической функции.
Сравнительные эффекты силовых и аэробных нагрузок.
Potential effects of exercise training (resistance/endurance) on muscle parameters in CKD/ESKD patients summarized from available evidence
3. Потенциальные точки в лечении.
Миостатин является негативным регулятором мышечного роста посредством рецептора ActRIIB, уровень которого повышается у пациентов с воспаленной ХБП, и в настоящее время он является наиболее изученной мишенью для разработки новых препаратов, предназначенных для блокирования потери мышечной массы и стимуляции мышечной гипертрофии.
Использование блокады рецепторов как ActRIIA, так и ActRIIB у людей приводило к увеличению мышечной массы и уменьшению общей жировой массы, а также улучшению чувствительности к инсулину. Влияние на мышечную силу и функцию было описано только в экспериментальном исследовании с улучшением обычной скорости ходьбы и 6-минутной дистанции ходьбы. При экспериментальной уремии использование антимиостатиновых пептидных антител в течение четырех недель обращало вспять потерю веса и атрофию мышц у мышей за счет снижения деградации белка, увеличения синтеза белка и усиления передачи сигналов ИФР и функции сателлитных клеток. Они также сообщили о снижении циркулирующих воспалительных маркеров.
AST-120 представляет собой адсорбент, используемый для ингибирования всасывания в кишечнике индола, п-крезола и конечных продуктов гликирования, полученных из пищи. Тем не менее, нет никаких клинических исследований, показывающих такие эффекты в условиях уремии на людях.
Не до конца изучена и роль грелина в качестве возможной дополнительной фармакологической терапии у пациентов с PEW/мальнутрицией, саркопенией и кахексией.
Урсоловая кислота — это растительное соединение, содержащееся в кожуре яблок, листьях базилика, черносливе и клюкве. В моделях на животных он показал благотворное влияние на метаболизм глюкозы и липидов. Недавно его влияние на скелетные мышцы было исследовано на животных моделях голодания и денервации.
Таким образом, в настоящее время максимальной доказательной базой в отношении методов помощи пациентам с ХБП для профилактики/замедления/лечения саркопении остаются сбалансированное по белку питание и физические нагрузки.
Источники информации для подготовки материала:
doi: 10.1093/ckj/sfz001
doi: 10.1016/j.afos.2022.02.001
doi: 10.1007/s40620-020-00840-y
