Следующая тема, о которой хотелось бы поговорить - это хронический ринит. Тема важная, по статистике, 40% людей в индустриальных странах страдают от того или иного вида ринита - а это почти каждый второй житель развитых стран!
Какие самые значимые виды хронических ринитов?
Российская классификация немного размыта, потому мы будем рассматривать все в рамках международной классификации.
Итак, это:
- Аллергический ринит
- Разные формы хронического неаллергического ринита (это и гипертрофический ринит, и вазомоторный ринит, и вкусовой ринит)
- Медикаментозный ринит (недавно писала об этом)
- Атрофический ринит
- Ринит беременных
- Профессиональный ринит (когда проблемы с носом возникают только на рабочем месте)
- Смешанные формы ринита (одновременно и аллергический, и неаллергический)
- Ринит из-за приема лекарственных препаратов
- Ринит на фоне системных заболеваний (гипотиреоза, гранулематоза Вегенера, саркоидоза, муковисцидоза, синдрома неподвижных ресничек)
Мы начнем с хронического ринита и рассмотрим все его формы.
Для постановки диагноза надо, чтобы у вас был хотя бы ОДИН из следующих четырех симптомов, сохраняющихся не менее 4 недель, при этом был исключен аллергический ринит и другие причины заложенности носа (из-за лекарственных препаратов или хронического системного заболевания):
- Чихание
- Выделения из носа (любого цвета и консистенции, но чаще водянистые или слизистые)
- Заложенность носа
- Стекание слизи по задней стенке глотки (постназальный затек)
На самом деле иногда термин «хронический неаллергический ринит» используется для определения вообще любого вида ринита, не связанного с аллергией или инфекцией.
Почему он возникает?
Причин много, все механизмы до конца не изучены. При хроническом рините важны две формы - воспалительная и невоспалительная. Да, при отеке и насморке может и не быть воспаления в носу!
Самые частые механизмы - это:
✔️ Повышенная чувствительность к запахам у некоторых людей, при этом при воздействии определённых запахов активируются определённые участки головного мозга (видите, как все сложно!) и возникают реакции в носу, усиленный приток крови и расширение сосудов, в результате возникает отёк слизистой, появляются симптомы ринита – заложенность/насморк/чихание.
Например, человек заходит в отдел бытовой химии и внезапно начинает чихать, считая, что у него «аллергия на химию»,хотя аллергии у него на самом деле нет.
✔️ При невоспалительных формах ринита(когда в носу на самом деле нет воспаления) может быть аномалия нервных окончаний (автономной нервной системы). Такой механизм характерен, например, при вкусовом рините – человек ест острую или горячую пищу, а у него начинает буквально течь из носа– это происходит не потому, что у него аллергия на то, что он ест, а потому, что у него нарушение работы нервных волокон, в результате из-за острого, или горячего, или холода (тот самый «холодовой ринит») происходит нарушение работы нервных окончаний и нос отекает. Ещё это может быть связано с избыточной концентрацией нейропептидов в носу (нейропептиды – это белки, выполняющие регулирующую функцию и роль гормонов и влияющие на периферическую нервную систему)
Это были невоспалительные формы, а теперь поговорим о той форме, которая протекает с воспалением.
Тут начинается интересное, прошу внимательно прочитать, потому что кто-то может с этим столкнуться.
Есть такой анализ, который называется «риноцитограмма». Это мазок из носа, при котором смотрят, какие клетки (эозинофилы, нейтрофилы, лимфоциты и т.д.) есть на слизистой носа у человека. Считается, что если много эозинофилов (клеток, отвечающих за аллергию), то это точно подтверждает аллергический характер насморка. На самом деле нет. Одной из форм хронического ринита является хронический неаллергический ринит с эозинофильным синдромом. Мы смотрим мазок такого пациента, там видим 25% эозинофилов (большую часть, а в норме должно быть 1-2%), и, радостно потирая руки, спокойно ставим диагноз «аллергический ринит» и успокаиваемся. А у пациента при этом симптомы круглый год. И все кожные тесты на аллергию отрицательные. И IgE тоже в пределах нормы. Да и симптомы не особо характерны для аллергического ринита - нет при осмотре бледной слизистой, выделения из носа густые и зеленые (так бывает иногда и при аллергическом рините, но редко), нет зуда в носу. Хотя при этом топические глюкокортикостероиды прекрасно помогают.
В чем же дело?
Проблема в том, что у человека с этим заболеванием эозинофилы в большом количестве есть именно на слизистой носа, и именно они вызывают воспаление. Можно сказать, что аллергия есть, но только на слизистой. И это является фактором риска в дальнейшем для развития аллергических заболеваний - и астмы, и аллергического ринита.
А как вообще отличить хронический/вазомоторный ринит от аллергического?
✅ При хроническом рините главные симптомы обычно – это заложенность носа и постназальный затёк (стекание слизи по задней стенки глотки).
При аллергическом – обильные выделения, чихание являются главными симптомами.
✅ При хроническом рините часто человек не может определить, что вызывает у него симптомы. При аллергическом рините чаще понятно, из-за чего возникает проблема – например, при контакте с кошкой начинается чихание и насморк.
✅ При хроническом рините симптомы могут продолжаться круглый год, хотя иногда холод или жара могут усиливать симптомы. При аллергическом рините часто симптомы имеют сезонный характер, например, сезон цветения
А что является триггерами (провоцирующими факторами) при хроническом рините?
✔️Раздражители, такие, как сигаретный дым, резкие запахи, духи
✔️ Изменения погоды (перепады температуры, влажности воздуха, атмосферного давления)
✔️Горячая или острая пища
Как ставится диагноз при хроническом рините?
✅самое важное - это осмотр. Имеет значение цвет слизистой, выделения в носу, бледность слизистой (что больше характерно для аллергического ринита)
✅нет необходимости в том, чтобы всем выполнять анализы на аллергию. Это делается только в том случае, если лечение не помогает или симптомы возвращаются постоянно после окончания лечения
✅должны быть исключены и другие формы ринита. Это круглогодичный аллергический ринит (в предыдущем посте рассказаны важные отличия), медикаментозный ринит (при котором человек очень долго применяет сосудосуживающие капли), профессиональный ринит (симптомы только на работе, дома их нет), атрофический ринит (при осмотре тонкая слизистая и корки), полипы в носу (видны при осмотре), ринит беременных, ринит при грудном вскармливании, гипотиреозе
✅важно исключить ларингофарингеальный рефлюкс (заброс кислоты из желудка). Если он есть, и мы его не устраним, то можно лечиться до бесконечности, симптомы будут возвращаться вновь и вновь.
Как лечатся все виды хронического ринита?
✅ есть всего две группы препаратов, которые помогают. Это топические глюкокортикостероиды (такие, как Назонекс, Фликсоназе, Авамис и тд) и топические антигистаминные (в нашей стране это только Аллергодил спрей).
✅ Используются эти препараты по отдельности, или вместе, одновременно (как просто два спрея одновременно, по очереди, один прием, так и в составе одного препарата, называется Dymista, в России не зарегистрирован)
✅ Длительность курса лечения зависит от тяжести симптомов и данных осмотра, оптимальную комбинацию подбирает врач
✅ Ещё симптомы облегчают промывания носа солевыми растворами. При выраженном насморке, когда водянистые выделения постоянны, облегчает состояние спрей, в составе которого Ипратропиум(у нас в стране нет, увы (только в комплексе с сосудосуживающими компонентами, что не подойдёт)
Вылечивается ли полностью хронический ринит?
Можно добиться значимого уменьшения симптомов. У части пациентов все полностью проходит после лечения, у части – наступает облегчение на длительный срок, у части – облегчение только на время лечения. У совсем небольшой части лечение не помогает.
