Чтобы понять структуру оказания медицинской помощи в немецкой больнице необходимо сначала разобраться во врачебной иерархии. Так как я прохожу ординатуру по внутренним болезням, уклон я буду делать в этом направлении.
Эта информация в большей степени направлена на коллег - медицинских работников. По мере возможности я попытался упростить слова и медицинские термины.
В Германии существует пять категорий врачей, начиная от младшего звена к старшему (в скобках буду приводить наиболее подходящие российские значения и/или пояснения): врач-ассистент (врач-ординатор), врач-специалист (после окончания ординатуры и успешной сдачи экзамена), функционсобер-врач (старший ординатор, переходное звено между ординатором и обером), обер-врач (заведующий отделением, однако, подобных заведующих несколько человек), руководящий обер-врач (главный из заведующих), ну и шеф-врач - главный врач отделения. Как такового главврача больницы не существует, есть директор больницы и он как правило входит в состав совета директоров.
Во время учебы в университете студенты в обязательном порядке после четвертого курса проходят практику в нескольких отделениях больницы, привыкая к манипуляциям и медицинской документации, а также выбирая себе будущие специальности. Это так называемый "практический год", студент PJ.
После сдачи экзамена и получения апробации (разрешение на ведение врачебной практики в Германии и странах евросоюза, аналог российского диплома, однако, не требующий других сертификатов для работы) уже готовый врач начинает свой рабочий путь в качестве врача-ассистента по полюбившейся специальности. Как правило, в рамках ординатуры.
Иностранные врачи могут получить место врача-ассистента при наличии разрешения на работу (выдается максимальным сроком на 2 года во время подтверждения документов до получения апробации). Более детально об этом я напишу позже в другой статье. При наличии разрешения на работу, но без апробации прохождение ординатуры невозможно. А также есть большие ограничения по разрешенным действиям, например, нельзя переливать кровь.
Ординатура по разным специальностям длится разное количество времени. Например, по внутренним болезням - 5 лет с обязательной "ротацией" в два терапевтических отделения (например, кардиологию и гастроэнтерологию), а также в реанимационное и приемное отделения. В течение каждого года делается пометка в специальном отчетном личном журнале с подписью главного врача отделения. За весь период необходимо получить навыки - провести энное количество манипуляций (минимально необходимое указано в каждой графе журнала): расшифровок ЭКГ, Холтера, Эхо-графий, Допплера, УЗИ (да-да: уметь сделать УЗИ внутренних органов или Эхо-КГ должен уметь каждый терапевт), всевозможных -скопий и -графий, описаний рентгеновских снимков. По окончании обучения необходимо сдать экзамен во врачебной палате, после чего присваивается специальность врача-специалиста по данной дисциплине. Чтобы стать узким специалистом, например, кардиологом, необходимо пройти еще несколько лет обучения с последующим экзаменом.
При наличии свободных ставок в отделении, врач-специалист начинает работать старшим ординатором, частично выполняя должностные обязанности обер-врача. Естественно, получить ставку собственно обера достаточно сложно, как говорится: "своих хватает".
Врач-специалист обязан в течение нескольких лет набрать определенное количество пунктов по повышению квалификации. Подобных курсов достаточно много, в том числе онлайн. Для врача-ассистента это необязательно. Но есть возможность пройти курсы по УЗИ и Рентгену, например.
Рабочий день в больнице длится с 8:00 до 16:30 с получасовым перерывом на обед. В одном отделении работает одновременно несколько врачей-ассистентов, курируемых несколькими оберами, которые в свою очередь курируются непосредственно шеф-врачом. Ассистенты делают всю "грязную" работу, такую как постановка периферических катетеров, забор крови в отсутствии специальных медсестёр-ассистенток (остальные медсестры не имеют права внутривенных манипуляций), ведение историй болезней, телефонные разговоры с родственниками (звонков хватает, так как многие пациенты, дементные например, не имеют права на добровольное медицинское согласие на определенные манипуляции, за них решают доверенные лица), написание врачебных писем-эпикризов.
Обер-врачи возглавляют врачебный обход утром и так называемые визиты с историей болезни после обеда с изучением анализов крови и других проведенных в течение дня манипуляций и консилиумов и корректировкой лечения. Ординатор все это документирует, пишет назначения. Кстати сказать, врач не имеет права писать или делать корректировки в листе медикаментов, это сестринская часть. Врач пишет назначения в своей части истории болезни, а медсестры уже переносят назначенные медикаменты красивым и понятным почерком в свою часть - лист медикаментов. Мы можем только перепроверить и указать на ошибки при их наличии.
Основные обязанности оберов: проведение крупных манипуляций: Гастро-, Колоскопии или РХПГ (в гастроэнтерологии), Балонная дилатация, стентирование, аблация (в кардиологии), корректировка врачебных выписных писем-эпикризов и остальные "управленческие" обязанности и работу уже с более серьезной документацией. Ну и в первую очередь непосредственная "умственная" работа с пациентами, назначение лечения или корректировка уже назначенного ординатором.
До 16:30 решение по пациентам принимают врачи отделения, с 16:30 до 22 часов во всей больнице остается один дежурный врач-ассистент. Соответственно все принятия решений (медсестры при возникновении каких-либо вопросов, проблем или сложностей сразу же звонят дежурному врачу), а также вышеперечисленные постановки венозных катетеров или забор или переливание крови производит он. Лечащий врач отделения может так же заранее позвонить с просьбой провести какие-нибудь манипуляции (К примеру, взять кровь на анализ свертываемости и поменять после результата настройки перфузора с антикоагулянтом). С 22 часов до 8 утра функцию дежурного врача по больнице перенимает дежурный врач-ассистент приемного отделения. При сложных ситуациях на любом этапе врач-ассистент может связаться по телефону с дежурным обер-врачом отделения - хирургического, ортопедического, гастро, кардио, урологии. Как правило дежурные оберы дают советы по телефону. При сложных ситуациях или если требуется срочное проведение манипуляций, например Гастроскопии при желудочном кровотечении с большой кровопотерей или балонной дилатации при инфаркте, дежурный обер в течение короткого времени приезжает в больницу.
В интенсиве (реанимации) в свою очередь дежурит один врач-интернист (терапевтический интенсив) и врач-реаниматолог (хирургический интенсив). До 16:30 у каждой части интенсива есть свой обер-врач. Вечером вышеперечисленные дежурные оберы перенимают "управление", находясь в быстрой телефонной доступности при возникновении сложностей (далее - по ситуации, как описано выше). У ординаторов-интернистов 3 суточные смены: 7:00-14:30, 14:00 - 22:30, 22:00-7:30. По выходным - две 12-часовые. Такая же система со сменами и в приемном отделении.
Описание работы приемного отделения до моего поступления в ординатуру вы можете прочтать по ссылке ниже.
Если кто-то из пациентов значительно ухудшается, дежурный врач больницы может связаться с дежурным врачом-интернистом реанимации и перевести его на дальнейшее лечение или под наблюдение в интенсив. При клинической смерти вызывается врач-реаниматолог хирургического интенсива, который приходит с реанимационным набором и переносным аппаратом ИВЛ в сопровождении помощницы-медсестры (или помощника: медсестер мужского пола здесь очень много).
В рамках ротации в интенсиве во время ординатуры приобретаются тоже определенные навыки: пунктирование артерии и постановка артериального катетера для инвазивного измерения артериального давления, пунктирование центральной вены и постановки венозного катетера, как правило с помощью УЗИ, плевральные дренажи, интубация, работа с аппаратом ИВЛ, в том числе неинвазивная вентиляция, электрокардиоверсия и многое другое. Регулярно проводятся всяческие тренинги по реанимации и интубации.
Примерно такая структура врачебной деятельности среднестатистической немецкой больницы. Несмотря на длинную статью, описал достаточно сжато и, естественно, с привязкой конкретно к моей клинике и к моей специальности. Надеюсь, было интересно и познавательно.
