изготовленным с применением 3D моделирования.
Балязин-Парфенов И.В., Халявкин Н.Н., Торосян В.Х., Успенский И.В. Колмогоров Ю.Н. ФГБОУ ВО «РостГМУ» МЗ РФ, г. Ростов-на-Дону, Россия. Ростовская областная клиническая больница МЗРО
Актуальность темы: Проблема стабилизации позвонков межтеловыми имплантами по-прежнему актуальна. Достижения в оперативной технике, стабилизирующих системах, отдаленных результатах оперативного лечения заболеваний позвоночника показывают, что формирование костно-металлического блока в оперированном сегменте далеко не всегда приводит к полному костному сращению.
Имеющиеся имплантаты не всегда позволяют добиться хороших результатов высокой степени сращения позвонков. По данным литературы оценка степени сращения позвонков при установке кейджа с образованием костного или костно- металлического блока при помощи мультиспиральной СКТ на основании классификации Tan G.H. et al., показала, что 1 класс сращения встречался у 76% больных, 2-й класс сращения - 17%, 3-й класс сращения – у 5% больных и 4-й класс сращения – у 2%.
Нами уже широко используется костнозамещающий материал Рекост-М в практике аллокраниопластики, когда при помощи 3D моделирования изготавливался идеально конгруэнтный имплантат, полностью восстанавливающий трехмерную геометрию свода черепа.
Рекост-М уже свыше 10 лет используется как ортопедами-травматологами, так и нейрохирургами и имеет особенности замещения его аутокостью в сроках до 5 лет после имплантации, чем достигается полное последующее аутокостное замещение имевшегося ранее дефекта костей свода черепа.
Гистологическое исследование протеза из Рекоста свыше 2 лет после имплантации выявило тяжи фиброзной ткани, вросшие в имплантационный материал, с гигантскими многоядерными клетками инородных тел на границе фиброзной ткани, что свидетельствует о интеграции соединительной ткани в материал.
Уже имеется морфологическое исследование и микрофотографии гистологических срезов на границе регенериующих тканей бедренной кости и индивидуального спейсера из материала Рекост.
На глубине 4 мм от поверхности импланта на границе с аутокорстью обнаружены тяжи фиброзной ткани, вросшие в имплантационный материал.
Наличие гигантских многоядерных клеток инородных тел на границе фиброзной ткани свидетельствует о продолжающейся интеграции соединительной ткани в материал.
Колмогоров Ю.Н., Успенский И.В., Слиняков А.Ю., Новиков А.Е. Костнозамещающий материал. Патент РФ RU 2518753. 2014. Kolmogorov Yu.N., Uspenskiy I.V., Slinyakov A.Yu., Novikov A.E. Filler material. Patent RU 2518753. 2014.
Цель исследования: Разработать способ передней стабилизации позвонков и имплантат для его осуществления, позволяющего стабилизировать оперированный сегмент позвоночника и получить полное сращение костно-металлического блока.
Пациентам с травматическим или опухолевым заболеванием шейного, грудного или поясничного отделов позвоночника выполняется магнитно-резонансная томография (МРТ) и спиральная компьютерная томография (СКТ) пораженного отдела позвоночника. Полученные результаты СКТ позвоночника направляются в Нижний Новгород, Айкон Лаб ГМБХ, для стереолитографического изготовления индивидуального телозамещающего импланта из Рекоста для каждого пациента, которому планируется выполнение межтелового спондилодеза. После изготовления телозамещающего импланта из Рекоста больного госпитализируют и оперируют.
Клинический пример 1
Больной В., 31 года, поступил в стационар клиники нейрохирургии РостГМУ 05.06.2020 г. с диагнозом: закрытая позвоночно- спинномозговая травма (29.05.2020). Осложненный нестабильный компрессионно-оскольчатый перелом L1 (тип А3 по АО). Ушиб спинного мозга на уровне L1. Легкий нижний вялый парапарез. Выраженный болевой полирадикулярный синдром в нижних конечностях. Выраженный болевой вертеброгенный синдром в поясничной области. При поступлении жалобы на выраженную боль в поясничной области и в ногах, слабость в ногах. Шифр МКБ – S32.0.
Анамнез заболевания: со слов пациента – получил травму при с высоты около 2 метров в траншею 29.05.2020 г. Был доставлен в МБУЗ ГБСМП г. Таганрога по скорой помощи. Выполнена СКТ поясничного отдела позвоночника от 29.05.2020 г.: визуализируется оскольчатый перелом тела L1 со смещением, с клиновидной деформацией и снижением высоты до 1/2, с внедрением отломка в спинно-мозговой канал на 10,8 мм.
По данным МРТ поясничного отдела позвоночника от 01.06.2020 г.: МР-картина компрессионно-оскольчатого перелома тела L1 позвонка 2 ст., острый период, с формированием абсолютного сагиттального стеноза позвоночного канала и наличием очага миелопатии в структуре спинного мозга. Дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника (остеохондроз); дорзальная протрузия L5-S1 диска.
По данным СКТ пояснично-крестцового отдела позвоночника выявлен нестабильный компрессионно-оскольчатый перелом тела L1 позвонка. Данные СКТ отправлены в Нижний Новгород, Айкон Лаб ГМБХ для изготовления индивидуального имплантата тела позвонка из материала Рекост с помощью 3D моделирования.
Неврологический статус: сознание ясное, контактен, адекватен, всесторонне ориентирован. Самостоятельно не передвигается из-за выраженного болевого синдрома. ЧМН – без патологии. Сила в руках – 5 баллов, сила в ногах – 4 балла. Сухожильные рефлексы с рук D=S живые, с ног D=S, снижены. Выраженный болевой полирадикулярный синдром в нижних конечностях. Гиперестезия в нижних конечностях с паховой складки. Выраженный болевой вертеброгенный синдром в поясничной области. Патологических стопных и менингеальных знаков нет. Функция тазовых органов не нарушена.
Операция 08.06.2020 г. задне-боковой доступ слева, корпорэктомия L1, корпородез индивидуальным имплантатом из материала Рекост с одномоментной транспедикулярной стабилизацией конструкцией Медин Урал (Рис.5). Послеоперационный период протекал гладко, швы сняты на 10- сутки, заживление первичное.
Клинический пример 2
Больная Ч., 01.02.1960 г/р. Поступила в стационар 15.04.2020 г. с диагнозом Метастатическое поражение тела L1 с компрессионным патологическим переломом с компрессией дурального мешка. Вертеброгенный болевой синдром. Рак правой молочной железы, Т3N1M1, метастазы в печень, легкие, состояние после комплексного лечения в РОД.
Анамнез заболевания: Страдает в течение 2 месяцев, когда появились и постепенно стали нарастать опоясывающие боли в поясничной области, спустя месяц присоединилась иррадиация болей в правую нижнюю конечность, обратилась в ООД, где выполнены СКТ и МРТ нижне-грудного и поясничного отделов позвоночника, визуализировано вторичное поражение с деструкцией тела L1 позвонка без компрессии дурального мешка. Обратилась в РостГМУ, где предложено оперативное лечение –удаление тела позвонка L1 и протезирование его имплантом из Рекоста.
До обращений в РостГМУ в 2017 году больная получила комплексное лечение в Ростовском ОД про поводу рака правой молочной железы Т3N1М0 (предоперационный ДГТ на первичный очаг и зоны регионального метастазирования (СОД 40 Гр).
28.08.17 г. – двусторонняя тубоовариоэктомия и радикальная мастэктомия по Пэйти, г/а – инфильтрирующая карцинома с мтс. в 3 л/у, в п/о периоде – 6 курсов адъювантной химиотерапии по схеме FAC.
Прогрессирование заболевания в 2020 году, когда появились и постепенно стали нарастать опоясывающие боли в поясничной области, спустя месяц присоединилась иррадиация болей в правую нижнюю конечность, обратилась в ООД, где выполнены СКТ и МРТ нижне-грудного и поясничного отделов позвоночника, визуализировано вторичное поражение с деструкцией тела L1 позвонка без компрессии дурального мешка.
СКТ отправлена в Нижний Новгород, Айкон Лаб ГМБХ для изготовления индивидуального телозамещающего имплантата из материала Рекост с помощью 3D моделирования. Неврологический статус при поступлении: нижний парапарез пластический, параанестезия, тазовые нарушения по типу задержки мочи и стула.
Проведённое лечение: I этап - 16.04.20 г. - Ламинэктомия L, декомпрессия спинного мозга, задняя стабилизация транспедикулярной фиксацией Th12 – L2, учитывая широкую известность данной операции мы не стали иллюстрировать ее этапы;
II этап – 22.04.20 г. – из бокового доступа произведена нижняя торакотомия по Х ребру (Рис.8), вертеброэктомия L1, дискэктомия Th12 – L1 и L1- L2 (Рис.9), замещение дефекта индивидуальным имплантатом Рекост (Рис.10), ушивание диафрагмы (Рис.11)
Послеоперационный период протекал гладко, швы сняты на 11- сутки, заживление первичное.
Выводы:
Индивидуальный телозамещающий имплантат способен сформировать единый костный блок первой степени сращения, чем достигается максимальная стабилизация оперированного сегмента. Учитывая индивидуальность импланта он пригоден для стабилизации шейного отдела позвоночника из переднего доступа, для стабилизации грудного отдела позвоночника из передне-бокового доступа и из задне-бокового или бокового доступов при поражении поясничного отдела позвоночника.
При удалении пораженного тела позвонка и смежных с ним межпозвонковых дисков, высота телозамещающего импланта моделируется с учетом высоту удаляемых смежных дисков.
