Всё началось с того, что я увидел вот эту гравюру:
Позже выяснилось, что это… Но не будем забегать вперёд.
Меня заинтересовал инструмент, который держит в руке мужчина в центре. Как я понимаю - врач. А вернее - хирург. Если вы помните, в те времена разница была. Это сегодня хирурги - «высшая каста», а тогда…
Как бы там ни было, на ум пришла одна история. И я решил выложить в канале очередную загадку. Про этот самый предмет у него в руках.
Загадки на медицинскую тематику - одна из фишек телеграмканала «История медицины» (адрес ниже).
Обсуждение в чате прошло довольно активно. Поскольку первое, что может прийти в голову, это - кесарево сечение, вполне уместно было бы предположить, что в руке у хирурга скальпель или его прототип. Что, собственно и произошло.
Кто-то сказал, что это меч. Почему бы и нет? - особенно учитывая необычную форму предмета и его размер. Который тоже могли использовали как скальпель.
Впрочем, если придерживаться этого направления, вместо скальпеля и меча, вполне мог оказаться и кинжал. Или просто большой нож. И всё же, инструментом такого размера не просто было бы провести такую тонкую операцию, как извлечение плода. Отрубить что-то - вполне, а вот скесарить - вряд ли. Тут нужно что-то поизящнее.
Интересный вариант- прототип зеркала. Правда, не очень похоже на современные гинекологические зеркала, но медики прошлых лет были довольно изобретательны. Многие операции приходилось делать впервые и инструменты для них придумывались на ходу. И всё же, вряд ли это - то самое зеркало.
Тем не менее, насчёт зеркала было высказано одно небезосновательное предположение. Использовали же сей предмет для определения дышит пациент или нет? Может это - тот самый случай? Мысль здравая, но нет. Несмотря на это, уверен на все сто, что в сумке у медика тех лет среди ланцетов, пинцетов и прочего, лежало и зеркало.
Лопатка, зонд, ранорасширитель, долото, остеотом, шпатель, линейка, пинцет (немного странноват, правда), зажим… Мы вспомнили целую кучу инструментов.
Неплохая идея - нож для отрезание пуповины. А что? Вполне. Если есть специальный инструмент, для обрезания крайней плоти у мальчиков на востоке, почему бы не быть чему-то аналогичному и для окончательного отделения дитя от матери?
Затронули и религиозную тематику - предположили, что это инструмент для каких-то очистительных (в плане духовности) процедур или обрядов, крестильный инструмент (кропило какое нибудь) или что-то в этом роде.
Лист бумаги, клистир (?) и тд. и тп.
Несмотря на такой разброс мнений, всё было так или иначе связано родовспоможением. Тем не менее, не про все инструменты, используемые в акушерстве вспомнили. Хотите - подумайте ещё пару минут.
Нет? Ничего не пришло в голову? Честно говоря, я не вполне уверен, что и сам знаю ответ. Нормально, да? Загадывает загадку, а сам ответ не знает! В общем, это только моё предположение.
Как бы там ни было, про задуманный мною инструмент никто не вспомнил, а история (ниже) получилась интересная.
Справедливости ради, стоит указать, что я об этом уже писал. Правда под другим ракурсом.
В общем, слушайте. Но прежде, чем перейдём к основной теме, позвольте кое-что напомнить.
Акушерство (от французского “accoucher” – рожать), является одним из древнейших направлений медицины. А родовспоможение - ещё древнее (если можно их как-то разделить).
Первые сведения о методах помощи при родах, можно найти в медицинских текстах древнего Востока: китайских иероглифических рукописях, египетских папирусах, вавилонских клинописных табличках, индийских аюрведических текстах.
Если женщина не могла родить самостоятельно, в дело шли методы родовспоможения и родоразрешения.
Некоторые из них - «канули в лету», часть - получила дальнейшее развитие или дала толчок для возникновения новых, а есть такие, которые используются и поныне, практически в неизменном виде.
«Родовспоможение - комплекс медикосоциальных и лечебнопрофилактических мероприятий, проводимых женщинам во время беременности, в родах и в послеродовом периоде (Большой медицинский словарь)
Основными методами родовспоможения являются эпизиотомия, извлечение плода и стимуляция родов.
Эпизиотомия - это рассечение входа влагалища и промежности для предотвращения его неконтролируемого разрыва или с целью ускорения второго периода родов, при возникновении угрозы здоровью плода.
Показанием к эпизиотомии чаще всего являются: узкий таз роженицы, крупный плод или ягодичное предлежание плода.
Принудительное извлечение плода. В зависимости от степени раскрытия шейки матки в родах используют специальные щипцы или вакуум-экстракцию.
Стимуляция родов - это искусственное ускорение или вызывание схваток.
Кесарево сечение (лат. caesarea «королевский» и sectio «разрез») - родоразрешающая операция, при которой новорождённый извлекается через разрез в матке.
Казалось бы всё. Но, нет. Есть кое-что ещё…
Иногда и такой, казалось бы радикальный метод, как кесарево сечение не эффективен. В таких случаях на помощь приходит симфизиотомия.
Симфизиотомия – хирургическая операция, которую проводят для ручного расширения тазового дна у беременных женщин. Только в данном случае речь не о расширении мягких тканей, а - самого таза. Само собой, для этого скальпель не годится. Как и меч или большой нож. Нужна пила. Вот этот инструмент я и задумывал. Несмотря на то, что в дальнейшем для этих целей придумали технологически более «продвинутый» инструмент (на фото ниже), изначально это была обыкновенная пила.
Распил производится прямо по лобковому симфизу. Отсюда и - симфизиотомия. Раздвинув кости таза на 2-3 см, можно увеличить площадь окружности до 20%, что существенно облегчит проходимость родовых путей.
Узкий таз, крупная головка плода или их несоответствие друг другу - прямые показания для этой операции.
Проблема древняя. Если не вечная.
В 1597 году французский хирург Северен Пино (Severinus Pinaeus Carnutensis) высказался публично за проведение симфизиотомии, в случае когда ребёнок застрял в родовых путях матери. Чтобы спасти по крайней мере хотя бы одну жизнь. Извлечение плода путём кесарева сечения на тот момент была довольно опасной операцией и проводилась только в случае смерти беременной. Впервые кесарево сечение живым женщинам стал применять французский врач Амбруаз Паре (1510 - 1590). Послеоперационные швы накладывались только снаружи. Разрез на матке не зашивали, ошибочно полагая, что «и так зарастёт». Понятно, что все операции заканчивались летально. Для женщин. Ребёнок же получал шанс на жизнь. Само собой данная операция была показана только в безысходных случаях. (Значительно позже была взята на вооружение операция извлечения плода с одномоментным удалением матки. Лишённая возможности вновь когда-нибудь стать матерью, женщина по крайней мере оставалась живой).
В общем, рутинная в наши дни операция кесарева сечения, в те времена была, можно сказать - приговором. В этом плане симфизиотомия была многообещающей операцией.
Впервые, симфизиотомия была применена в 1665 году. Роженица умерла, а ребёнок застрял в родовых путях. Извлечь его удалось только распилив симфиз. Операцию произвёл француз Клод Дела Курвэ.
Вполне возможно, что подобное случалось и ранее, но это - по крайней мере, самый ранний задокументированный случай.
А вот вживую, первым, эту операцию выполнил в 1777 году Жан Ренэ Сигал. По стечению обстоятельств и этот тоже был французом.
Женщина была карлицей с узким и маленьким тазом и до этого рожала только мёртвых младенцев. И можно сказать, что всё это время ей везло. Ведь и она сама могла погибнуть в очередных родах. На этот раз, не дожидаясь, пока ребёнок застрянет в родовых путях, Сигал произвёл симфизиотомию. И тем самым спас и мать и дитя. Конечно, без осложнения не обошлось и женщина пару месяцев не могла ходить (сформировался мочепузырно-влагалищный свищ), но начало было положено.
Свищи, перитониты, повреждения уретры и мочевого пузыря, вторичное инфицирование (не забывайте, что до эры антибиотиков ещё очень далеко). А если всего этого удавалось как-то избежать, то боль и затруднение движения ещё долго будут напоминать о родах. Этих женщин можно было выделить из толпы по изменённой (вразвалку) походке.
Кроме матери, пострадать мог и ребёнок. Пила - всё же не скальпель. В общем операция была опасная во всех отношениях.
Прошло пара-тройка веков и эта, на тот момент - уже рутинная (ещё не раз повторю этот термин) операция, стала использоваться всё реже и реже. Появились антибиотики, медицина шагала вперёд и кесарево сечение, как метод родоразрешения в трудных ситуациях, вновь возродилось.
А вот симфизиотомия почти ушла из общепринятой акушерской практики. Как калечащая и опасная операция. На этом можно было бы поставить точку, но …
Где-то в конце XIX - начале XX веков, в некоторых странах Европы, Южной Америки и в Ирландии, симфизиотомия вновь возникла из небытия! (вернее - она там никуда и не девалась)
Всё по причине строжайшего запрета контрацепции в католицизме. Где связь?
Как мы выяснили, во всём мире кесарево сечение стало, не сказать, что популярной, но обычной мерой. Но сколько раз и как часто можно проводить одной женщине эту операцию? А если она беременеет каждый год? А если аборты при этом запрещены? А если запрещены и средства контрацепции? Что ей делать?
Хорошо, если природа наделила женщину здоровьем и хорошей анатомией. А если таз узкий и рожать естественным путём она не может? Вот тут симфизиотомия - выход. Не очень приятный, но - выход. Сделай операцию один раз и «рожай себе сколько хочешь»! А походка и всё остальное - дело второе.
То же самое можно сказать и о некоторых африканских народностях. Правда там, симфизиотомия вошла в жизнь немного по другим причинам.
По их представлениям, женщина, роды которой закончились кесаревым сечением - считается «утратившей материнство». По одной простой причине, что она не смогла разрешиться от бремени самостоятельно и ребёнок появился на свет не через естественные родовые пути.
Дальше - больше. Женщине, имеющей в анамнезе кесарево сечение, в следующий раз придётся рожать дома. Перед такими двери роддома будут закрыты.
Вот и выбирай - симфизиотомия или шанс повысить коэффициент материнской или детской смертности. Есть, конечно, ещё один вариант - не рожать. Но это, как вы понимаете - не выход.
Кроме этого и это в большей степени касается Африки, нужно учитывать и бедность региона. Врачей мало, многие территории недоступны или находятся в достаточном отдалении от цивилизации и симфизиотомия проведённая один раз даёт возможность в дальнейшем обходиться «малыми силами». Кесарево сечение, каким бы рутинным для нас методом оно не казалась, для этого региона в каком-то смысле «привилегия богатых». В каком-то смысле.
Так или иначе, учитывая все ортопедические и урологические осложнения для женского организма в следствии симфизиотомии, Комитет по правам человека при ООН признал этот метод жестоким и насильственным. Со всеми вытекающими. И к 1950-м годам эта практика была прекращена в большинстве европейских стран и заменена кесаревым сечением.
Несмотря на вышеизложенное, одна страна оказалась в центре скандала, связанного с тем, что в своё время проигнорировала это соглашение. Причём, на первое место вышли этическая и моральная стороны вопроса.
Ирландия. Как выяснилось в этой стране симфизиотомию никто и не отменял. По крайней мере, это касалось части врачей и ряда клиник. Ничего не рекламировалось, но вместо кесаревого сечения женщинам с вышеуказанными анатомическими проблемами и сложным течением беременности проводилась именно симфизиотомия. Не ставя их в известность.
Приверженцы этого метода руководствовались только лишь своими религиозными побуждениями (выше).
Таким образом, за период с 1944 по 1987 гг, было прооперировано около 1500 женщин. История получила широкую огласку.
В 2002 году Матильда Бехан и ее дочь Бернадетт создали группу защиты интересов женщин, в своё время прооперированных таким способом без их согласия «Выжившие после симфизиотомии» (SoS).
Большинство женщин узнали о причине своих хронических заболеваний спустя десятилетия.
18 февраля 2010 года на ирландском телевидении вышел документальный фильм посвящённый скандалу. Религиозные мотивы - одно. Как выяснилось, кроме всего прочего, постоянная практика, можно сказать нелегального использования симфизиотомии, позволяла нарабатывать и оттачивать опыт врачей и среднего медперсонала, для дальнейшего использования этой операции в Африке.
Дело тянется до сих пор. Кое-кто из пострадавших получил компенсацию, но в целом государство, как и Европейский суд по правам человека стараются всё потихонечку замять. В декабре 2020 года Европейский суд по правам человека объявил дела по поводу симфизиотомии в ирландских роддомах неприемлемыми.
В настоящее время симфизиотомия не находится под категорическим запретом и при необходимости может назначаться. Конечно для этого нужны веские основания. И конечно не нужно всех «стричь под одну гребёнку».
В любом деле нужно избегать перебора. Симфизиотомия - не исключение.
Позвольте привести пару доводов в её защиту.
Конечно же, если женщина с узким тазом не хочет иметь много детей, можно ограничиться и кесаревым сечением, но симфизиотомия позволит рожать естественным путём. Столько, сколько нужно.
Про Африку уже было сказано. Но бывают обстоятельства, когда и в странах с развитой экономикой и медициной проводят данную операцию.
Не стоит забывать и о том, что симфизиотомия проводится под местной анестезией, а наркоз, назначаемый при кесаревом сечении тоже может иметь противопоказания.
Несмотря на определённые (возможные) осложнения и неудобства, симфизиотомия в отличии от кесарева сечения никогда не приводила к фатальному исходу.
Ну и матка, как орган при этой операции не страдает. Кто даст гарантию, что рубец после кесарева сечения в следующую беременность не разорвётся? Или, скажете, что такого не бывает?
Вот такая история.
Если вам понравился материал, можете поставить «лайк». Или порекомендуйте почитать знакомым.
Это поможет в развитии канала.
А ещё, можно подписаться на наш канал «ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ» в Телеграмм: https://t.me/medhistory.
Ну и в чат милости просим. Там много интересного ;-)
PS Насчёт гравюры. И её название, и автора, а самое главное - о чём сюжет, я узнал уже после написания этой статьи.
«РОЖДЕНИЕ ЮЛИЯ ЦЕЗАРЯ» - так называется эта гравюра выполненная на дереве из рукописи Светония начала 16 века "Жизнь цезарей", изображающая апокрифическое рождение Юлия Цезаря в 100 году до н. э., путем кесарева сечения. Получается, что это та самая операция, от которой и пошло выражение «caesarea sectio» или «кесарево сечение».
Тогда возникает вопрос: Если Юлий Цезарь появился на свет посредством кесарева сечения, как его мать Аврелия, осталась живой? Так это или не так? Было ли кесарево сечение или не было? - вопрос спорный и возможно когда-нибудь станет темой для очередной загадки. Дело в другом.
Возможно если бы я с самого начала знал, что гравюра посвящена именно кесареву сечению, про симфизиотомию мы бы сегодня не говорили. С другой стороны, кто сказал, что при неудачном кесаревом сечении нельзя провести симфизиотомию?
