Всем привет, с вами снова доктор Катасонов! В предыдущем тексте я рассказал о том, что не всякая профилактика полезна, помог разобраться, что такое скрининговые исследования и чем они отличаются от диагностических, и показал, какие опасности таит слепое доверие к профилактической медицины. Текст оборвался в тот момент, когда я пообещал рассказать, какие именно скрининги полезны, а каких лучше избежать.
Итак, как же среди моря бесполезных скринингов, прописанных в приказах Минздрава и потому обязательных для выполнения врачами, выбрать те, которые действительно полезны? Ведь на наше счастье, у нас в стране медицина — это право, а не обязанность, поэтому вы не обязаны выполнять приказы Минздрава, они написаны для врачей.
Просто так переносить к нам американские рекомендации, так же как и в вопросе вакцинации, нельзя. Слишком много у нас национальных особенностей. Но в целом, ориентироваться на американскую медицину, в значительно большей степени основанную на доказательствах, конечно, полезно.
Например, в США есть рекомендации показывать ребенка стоматологу в 1 год и в это же время брать анализ на отравление свинцом. Не уверен, что в наших реалиях это применимо и оправданно. А вот ежегодные консультации окулиста американцы не рекомендуют, но связано это с тем, что первичную проверку зрения у них осуществляет сам педиатр. У наших педиатров нет на это ни времени, ни квалификации, поэтому ежегодный визит к окулисту у нас значительно полезнее, чем в Америке.
Полезные скрининги
В роддоме
Надо сказать, что любые исследования новорожденных детей в силу их крохотности и незрелости могут дать недостоверный результат. Я нередко встречаю непрошедших аудиоскрининг детей или детей с ложноположительными результатами неонатального скрининга. Это не должно пугать, но должно быть перепроверено в самое ближайшее время.
- Аудиоскрининг — первичная проверка слуха
Примерно каждый тысячный ребенок рождается с нарушением слуха. Очень важно как можно раньше выявить проблему — в идеале сразу, но хотя бы до 6 месяцев. Слух критически важен для развития речи. Если начать слуховую реабилитацию рано, то развитие речи детей с врожденным нарушением слуха будет такое же, как у детей с нормальным слухом. Подробнее об этапах скрининга мы рассказываем в нашей Школе беззаботного родительства «Первые объятия» (ссылка доступна после бесплатной регистрации на заглавной странице школы). - Кардиоскрининг — первичное исключение врожденных пороков сердца
Врожденные пороки сердца встречаются в 6—8 раз чаще, чем нарушение слуха. Если порок серьезный, он нарушает кровоснабжение всего организма или его частей, и потому требует как можно более ранней коррекции, чтобы не навредить развитию. Не стоит путать его с проведением эхокардиографии (ЭхоКГ, или УЗИ сердца) в роддоме. Это высокоинформативный метод, но он дорогой, субъективный (зависит от опыта исследователя) и часто приводит к лишним тревогам, поскольку выявляет нормальные отверстия в сердце новорожденного, которые впоследствии закроются, но нередко преподносятся родителям как патология или как минимум как что-то, за чем надо следить (то есть делать повторные ЭхоКГ). - Неонатальный скрининг («пяточка») — исключение пяти наследственных болезней обмена веществ
Вот эти пять болезней: галактоземия, фенилкетонурия, муковисцидоз, врожденный гипотиреоз и врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН). Все эти заболевания связаны с нарушением биохимических процессов (не хватает каких-то веществ или они дефектные) и прогрессируют с течением времени. То есть они вообще не заметны у младенцев, зато потом накапливаются необратимые эффекты. При этом если начать лечение вовремя, то прогресс можно остановить или резко затормозить. Именно поэтому скрининг проводится так рано. В Москве список расширен до 11 заболеваний. В будущем ожидается развитие этого скрининга до 50-60 разных врожденных заболеваний обмена, как в странах с развитой медициной, однако брать больше крови у малыша при этом не потребуется. Уже сейчас можно сделать этот расширенный список и у нас, но только в платных лабораториях.
В клинике
Большинство скринингов в клинике приходятся на первые два года в жизни. Однако в этот список я включил и скрининг подростков.
- Педиатр — самый частый повод для визитов в клинику
Визиты к педиатру служат сразу многим целям: оценка всех видов развития, контроль показателей массы и роста, контроль питания, контроль своевременного прохождения скринингов, снятие тревоги родителей и ответы на их вопросы, информирование о важных аспектах здоровья (грудное вскармливание, формирование привязанности, развитие речи, физическая активизация, контроль экранного времени, безопасность, сексуальное образование и прочее). С трех лет педиатр также проверяет артериальное давление, а с четырех — проводит проверку слуха. Подробнее можно прочитать в статье Сергея Бутрия, еще подробнее здесь (англ.). Важнейшая задача педиатра — иммунизация детей, поэтому практически все плановые приемы после 1 месяца жизни сопровождаются вакцинацией. Идеальный план осмотров выглядит так (в скобках — необязательный, но иногда нужный родителям визит, жирным выделены визиты с вакцинацией):
(после выписки из роддома) — 1 мес — 2-4-6-9-12-15-18 мес — 2 года — дальше 1-2 раза в год, например, около дня рождения + осенний визит для вакцинации от гриппа, иногда их можно совмещать. - УЗИ тазобедренных суставов — скрининг дисплазии тазобедренных суставов
Это самая частая врожденная патология опорно-двигательного аппарата (2—5 случаев на 1000 новорожденных). В западных странах этим скринингом занимаются педиатры, собирая историю (выявление факторов риска) и проверяя симптомы. Только при подозрении педиатра делается УЗИ или рентген. У нас квалификации педиатра часто недостаточно и потому по Приказу Минздрава скринингом занимается ортопед. Но ортопеды почти в 100% случаях все равно отправляют на УЗИ. Поэтому проще и дешевле сначала сделать УЗИ, а если результат будет сомнительный, то тогда уже нести ребенка к ортопеду, который может назначить и рентген — но это уже не скрининг, а диагностика. Если у педиатра есть подозрения, а риск высокий (его повышают женский пол, тазовое предлежание, дисплазия у родителей, недоношенность), то УЗИ можно делать в 1 месяц, но если подозрений нет, то для скрининга лучше всего подходит возраст 2 месяца. К этому возрасту физиологическая незрелость уже проходит, и вероятность ошибочно поставить диагноз и вогнать в стресс родителей у узиста уменьшается. - Окулист
Первичная консультация — это скрининг врожденных патологий глаза, нарушений его анатомии. Ее лучше всего проводить в 2 месяца, в один день с УЗИ тазобедренных суставов. В этом возрасте уже можно закапать в глаза капли и посмотреть глазное дно при расширенном зрачке. Все последующие консультации в первую очередь — скрининг нарушений зрения. Дети редко жалуются на зрение, потому что им не с чем сравнивать и потому что они легко адаптируются. Взрослые жалуются даже на небольшое снижение зрения, а дети могут не жаловаться даже при почти полной слепоте. Поэтому проверка зрения проводится в 1 год и дальше ежегодно пожизненно. - Невролог
Честно говоря, в этом скрининге смысла мало. Если у педиатра есть подозрения, он направит ребенка к неврологу на диагностику. Если подозрений нет, то и скрининг ничего не даст. Однако в нашей стране мы должны учитывать не только медицинские показания. Невролог нужен потому, что у педиатра просто нет времени на проведение полноценного неврологического осмотра. А еще потому, что у нас в стране можно встретиться с непониманием и осуждением, если ребенка ни разу не видел невролог. В развитой медицине невролог (как и любой другой специалист) — это человек, занимающийся болезнями нервной системы (или любой другой). В нашей стране гораздо чаще — это усталый врач, схематично проверяющий здоровых детей. Хуже всего, если бессмысленность собственного труда заставляет его ставить детям несуществующие диагнозы, заставляя родителей сильно нервничать. Лично меня до сих пор одолевают сомнения, насколько мне нужно отправлять детей на этот скрининг, и, кажется, что я со временем откажусь от него совсем. Сейчас я его рекомендую с важной оговоркой — невролог должен быть проверенный. Лучшее время для этого — 4 месяца, когда уже видны задержки в развитии и при этом мы уже можем как-то в это развитие вмешиваться. - ЭхоКГ — эхокардиография, или УЗИ сердца
Если у доктора нет подозрений, которые могут возникнуть при выслушивании сердца, то делать ЭхоКГ раньше года большого смысла нет. По той же причине, что и в роддоме — надо дать закрыться всем непатологическим отверстиям в сердце, а это обычно происходит как раз к году. Однако есть пороки, которые трудно услышать ухом, поэтому хотя бы раз за детство ЭхоКГ никому не повредит. Лучше всего сделать его в год-полтора. Учтите, что даже в полтора года может сохранятся открытое овальное окно, но это не будет патологией, хотя и потребует контроля через год. - Общий (клинический) анализ крови — скрининг анемии
Он выполняется в 1 год, кровь берут из пальца. Все дальнейшие анализы крови должны выполняться только по показаниям. Напомню, что предстоящие прививки не являются показанием к анализам. - Проба Манту — скрининг туберкулеза
Он имеет большое эпидемиологическое значение, но мало значим для каждого конкретного ребенка. Например, если у ребенка сделана БЦЖ (а в нашей стране ее важно делать), то ни положительная, ни отрицательная проба Манту в 1 год никак не повлияет на наши действия. А если у ребенка в каком-то возрасте разовьется туберкулез, то мы почти всегда увидим симптомы раньше, чем придет время для следующей (ежегодной) пробы Манту. Важно, что проба Манту не нужна для проведения прививок в 1 год, как говорят многие врачи. Необходимость пробы Манту сильно зависит от обстановки в регионе и уровня жизни семьи. Я в своей практике часто делаю пробу Манту не в 1 год, а после завершения первичной вакцинации — после 1,5 лет, а иногда вообще только перед детским садом в 3 года. Затем проба Манту делается ежегодно, а с 7-8 лет заменяется Диаскинтестом. Если ребенок оказался не привит БЦЖ до 2 месяцев, проба Манту проводится перед вакцинацией БЦЖ — в любом возрасте. - Стоматолог — скрининг кариеса
В западной медицине принято показывать ребенка стоматологу в 6—12 месяцев. Особенно это касается детей, которые едят по ночам. Это было бы полезно и у нас, если бы отечественные стоматологи знали, с какой стороны подойти к годовалому ребенку. Чаще всего этот осмотр занимает минут пять и ничем полезным не заканчивается. Поэтому я при отсутствии жалоб направляю ребенка к дантисту в 2 года, а если что-то смущает родителей — то в полтора. В дальнейшем проверять зубы надо как минимум ежегодно, даже если жалоб нет. - Эндокринолог и гинеколог — подростковый скрининг
Он проводится в начале полового созревания и нужен для образования подростка, беседы про заболевания, передающиеся половым путем, и безопасный секс, а также для контроля уровня витамина D, который в этом возрасте резко снижается, и функции щитовидной железы.
Домашние скрининги
Какие-то проверки родители могут делать сами, не обращаясь в клинику.
- Скрининг ретинобластомы
Ретинобластома — это редкая опухоль глазного яблока, которая чаще всего выявляется на первом году жизни. В первую очередь проверкой на ретинобластому занимаются окулисты. Однако родители могут проводить простой тест, который можно повторять хоть еженедельно: фотография зрачков со вспышкой. Подробнее об этом тесте читайте здесь. - Скрининг аутизма
Аутизм позволяют заподозрить «красные флаги» — ранние симптомы, которые требуют консультации психиатра. Однако не всегда родителям так очевидны психические особенности детей. С учетом того, что частота аутизма — 1-1,5%, то есть он есть у каждого 70-100-го человека, а раннее вмешательство позволяет сильно улучшить жизнь ребенка с аутизмом и его семьи, тотальный скрининг полезен. Начать можно с опросника M-CHAT, который мама или папа заполнят за несколько минут. Если тест показывает, что есть риск аутизма, следует записаться к детскому психиатру.
Бесполезно-вредные скрининги
Вне зависимости от того, предлагают вам это делать в частной клинике или в районной поликлинике, кажутся ли они вам информативными и безопасными, не стоит проводить эти исследования здоровым детям. В развитой медицине их и не проводят.
- Анализы крови до 1 года
Пользы от них при отсутствии специфических подозрений или жалоб нет. Противопоказания к прививкам они сами по себе не выявляют. Помните, что любые анализы крови без четких показаний — это по сути жестокое обращение с ребенком. - Анализ мочи
Это один из самых жутких анализов по последствиям. Гипердиагностика мочевых инфекций и избыточное назначение антибиотиков вслед за этим у нас в стране зашкаливают. Здоровому ребенку без симптомов нет никакого смысла сдавать эти анализы, потому что находки в них сами по себе ничего не значат и чаще всего являются непатологическими или вообще следствием загрязнения. - НСГ — нейросонография, или УЗИ головного мозга
Как я уже писал в предыдущей части, этот скрининг бесполезен. Главная его опасность — описание «асимметрии и расширения желудочков», «расширения межполушарной щели», «субэпендимальных кист», «признаков незрелости» или «последствий ишемии» — короче, ничего не значащих находок, которые ложатся потом в основу диагноза и в самом худшем случае — лечения. НСГ должна применяться только как диагностический инструмент при специфических жалобах или подозрениях. - УЗИ брюшной полости
У этого скрининга вообще неясная задача. Единственное, что приходит в голову, — поиск редких опухолей. В любом случае в развитой медицине такое применение УЗИ крайне не приветствуется. В УЗИ брюшной полости могут быть описаны такие находки, как «загиб желчного пузыря», «реактивные/диффузные изменения поджелудочной железы/печени», «взвесь в желчном пузыре», «избыточная пневматизация кишечника» и другие ничего не значащие вещи. Однако есть даже взрослые пациенты, которые на полном серьезе считают, что найденный у них загиб желчного пузыря — это патология, а иногда он даже приводит к болям. В общем, ничего полезного в животе увидеть нельзя, а тревогу на всю жизнь получить — запросто. УЗИ брюшной полости из-за дешевизны и неинвазивности вообще применяется у нас в стране безумно избыточно, но как скрининг не должно использоваться точно. - УЗИ почек — скрининг аномалий развития мочевыделительной системы
Самая частая находка на таких скринингах — расширение лоханки почки (пиелоэктазия). Часто это доброкачественное состояние, которое проходит с ростом ребенка. Если же это реальная патология, то она обязательно проявится — эпизодами мочевой инфекции. При этом однократно мочевая инфекция (пиелонефрит) может случиться у каждого, поэтому адекватно делать УЗИ даже не при первом, а только при повторном эпизоде инфекции. Многочисленные «УЗИ-пиелоэктазии» часто очень тревожат родителей и заставляют обследовать здорового ребенка, то есть этот скрининг приносит очевидный вред. - ЭКГ в 1 год
Если у педиатра при многочисленных аускультациях (выслушиваниях) сердца не возникло подозрений на аритмию, ЭКГ в год ничего полезного не выявит. Выполнение ЭКГ годовалому ребенку проблематично и сопряжено со стрессом. - Консультации ортопеда, ЛОРа, хирурга и других специалистов
Хирург здоровому ребенку вообще не нужен. Про ортопеда я писал выше — это атавизм старой системы, когда не было УЗИ. ЛОР нужен для проверки слуха; его заменяет аудиоскрининг в роддоме, а затем простая проверка педиатром. Напомню, специалист должен заниматься проблемами своей области, а если он постоянно смотрит здоровых детей, то его квалификация неизбежно теряется. Скрининг становится бесполезен не только по сути, но и из-за низкого качества его проведения.
Таким образом, плановое ведение ребенка можно сильно сократить без потери пользы, но с потерей лишних тревог, трат и, главное, вмешательств. Средний ребенок гораздо здоровее всех нас, взрослых. Его надо растить так, чтобы по умолчанию он считался здоровым, и только в случае проблем обращаться к врачу. При выполнении скринингов из первого списка и избежании пунктов второго списка вы не пропустите ничего важного и не травмируете малыша ненужными контактами с медициной.
И напоследок хочу снова сказать, что медицина — не обязанность, а право. Не позволяйте никаким врачам шантажировать вас и требовать прохождения диспансерных мероприятий для получения положенных вам по закону прививок и справок. Не давайте затягивать себя в полные беспросветности отношения врача со своим начальством.
Берите от медицины только действительно нужное!
Ваш Федиатр
