Каждый день, когда я веду прием, обязательно приходит один или несколько пациентов, у которых во время суточного мониторирования электрокардиограммы (холтеровский мониторинг) выявлены апноэ (остановки дыхания) во сне. Приходят потому, что ни пациент, ни врач часто не в курсе, что это такое и что с этим делать.
Сразу оговорюсь, что если выявляются остановки дыхания во сне, то в заключении такого мониторинга автоматически выводится фраза, рекомендующая дообследование: “Показано проведение кардиореспираторного мониторинга или полисомнографии”.
Ни врачи, ни пациенты часто ее не замечают или не хотят замечать, а иногда врач, описывающий исследование убирает эту фразу из заключения, поэтому не все понимают что делать дальше. Своевременная диагностика и лечение апноэ во сне необходимы, так как при обструктивном апноэ во сне значительно повышается риск инфарктов и инсультов, нарушений ритма, развития сахарного диабета, депрессии, внезапной смерти и других серьезных проблем со здоровьем.
Холтеровский мониторинг проводится рано или поздно большинству пациентов с заболеваниями сердца, это исследование необходимо для оценки частоты сердечных сокращений, ишемии, нарушений ритма, а также для понимания различий по выявленным аритмиям в дневной и ночной (время сна) впериод. В Санкт-Петербурге производятся и используются по всей России холтеровские мониторы со встроенной функцией оценки движений грудной клетки по датчику движения, встроенному в некоторые электроды ЭКГ. Эта функция называется реопневмограмма. Когда врач отмечает период сна, то программа анализирует его и определяет, есть ли остановки дыхания, разделяет их на полные - апноэ, и неполные - гипопноэ.
Далее программа рассчитывает индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) - количество выявленных эпизодов апноэ и гипопноэ за час сна, и на их основании определяет тяжесть нарушений, а в заключении пишется “Синдром апноэ во сне легкой, средней или тяжелой степени”.
Почему нельзя сразу поставить диагноз по этому обследованию?
Во-первых, апноэ во сне необходимо оценивать не по движениям грудной клетки, а по дыханию через нос - для этого используются носовые канюли.
Во-вторых, чтобы сказать, что это действительно неполная остановка дыхания (гипопноэ), согласно критериям диагноза нужно оценить еще и насыщение крови кислородом по пульсоксиметру. В зависимости от степени уменьшения потока дыхания уровень кислорода должен снижаться на 3 или 4%.
Для чего же нужна оценка движений грудной клетки и живота? Это позволяет определить тип остановок дыхания - обструктивный или центральный. Обструктивные остановки возникают от перекрытия ротоглотки во сне, а центральные чаще от нарушения работы сердца, при аритмиях и сердечной недостаточности. Методы лечения этих типов апноэ во сне отличаются.
Кроме того, для постановки диагноза кроме цифр по мониторингу необходимо оценить есть ли жалобы на эти самые нарушения дыхания - храп и/или апноэ во сне со слов окружающих, и нарушение качества сна в виде эпизодов удушья, с последующим нарушением состояния днем - сонливостью.
Таким образом, для диагностики и дальнейшего подбора варианта лечения необходимы как минимум датчики оценивающие во время сна как дышит нос, насыщается кровь кислородом и двигается грудная клетка и живот. Этот минимум присутствует в респираторных или кардиореспираторных мониторах. Кардиореспираторные мониторы - это холтеровские мониторы к которым добавили возможность крепления дополнительных датчиков - пульсоксиметра и носовой канюли. Если у вас вывили по холтеровскому монитору более 5 эпизодов нарушений дыхания во сне в час сна, то необходимо пройти дополнительное обследование для уточнения диагноза.
К сожалению в России обследования для диагностики нарушений сна не включены в территориальные программы ОМС, поэтому проводятся платно. Однако во многих поликлиниках кардиореспираторные мониторы есть, и нужно уточнять могут ли вам провести такое исследование бесплатно.
В 2020 году я с коллегами опубликовал статью, где сравнил точность оценки нарушений дыхания во сне по полифункциональному монитору (в котором была еще добавлена возможность мониторинга артериального давления) и “золотого стандарта” диагностики нарушений сна - полисомнографии. Наши данные показали, что кардиореспираторный монитор достаточно точен, и может использоваться для постановки диагноза при нарушениях дыхания во сне.
Совсем не обязательно проводить холтеровский мониторинг, чтобы понять что нужен кардиореспираторный мониторинг. Есть простые шкалы, позволяющие определить самостоятельно, какая вероятность наличия синдрома обструктивного апноэ во сне у вас.
Например, шкала NoSAS (NoSAS: Neck, Obesity, Sex, Age, Snoring) содержит самые простые признаки, каждому из которых определена значимость в баллах. Храп -2, возраст старше 55 лет -4, окружность шеи ≥ 40 см - 5, мужской пол - 2, соотношение роста и веса по ИМТ со значениям 25 - 29,9 кг/м2 - 3, а при > 30 кг/м2 - 5 баллов.
Если после суммирования получается 8 баллов и более - высокий риск синдрома обструктивного апноэ во время сна, нужно обязательно проводить обследование. Так, храпящий мужчина старше 55 лет или любой человек с окружностью шеи более 40 см и избыточным весом без каких-либо жалоб имеет высокий риск синдрома обструктивного апноэ во время сна.
Крепкого сна и бодрого дня всем!
Требуется консультация специалиста.
Автор: Бочкарев Михаил Викторович, врач-терапевт, врач функциональной диагностики, кандидат медицинских наук. Сертифицирован по сомнологии Европейским обществом по изучению сна. Автор 60+ статей в российских и зарубежных научных журналах.
Запись на консультацию сомнолога
