В системе ОМС есть два механизма финансирования медицинской организации: первый – за выполнение отдельной услуги по тарифу этой услуги; второй – подушевое финансирование. Подушевая система используется для финансирования поликлиник, где есть участки. У гражданина есть право выбрать ту поликлинику, которая ему нравится больше, при этом деньги пойдут в выбранную поликлинику.
Зачем это поликлинике
Теоретически такая система мотивирует медицинскую организацию быть привлекательной для пациентов, стремиться к увеличению числа прикрепленного населения, а также заботиться о здоровье прикрепленного населения, ведь подушевое финансирование не зависит от того, болеет пациент и ходит в поликлинику или здоров и не обращается к врачам. В такой ситуации выгодно иметь большое количество прикрепленного населения, которое редко обращается в поликлинику – средства подушевого финансирования в больницу поступают, но ресурсы медицинской организации экономятся.
Зачем это пациенту
Только в выбранной поликлинике пациенту по полису должны оказывать бесплатно не только неотложную (когда есть ухудшение здоровья), но и плановую помощь (профилактические осмотры, диспансеризация, а также наблюдение по поводу хронических заболеваний вне обострения). Закон прописывает, что за первичной медико-санитарной помощью следует обращаться именно в выбранную поликлинику. Здесь с прикрепленного пациента не имеют права брать деньги ни за плановую помощь, ни, тем более, за неотложную.
Как и зачем прикрепляться
Чтобы прикрепиться к поликлинике, нужно действовать в соответствии с утвержденным Порядком. В выбранной поликлинике нужно заполнить заявление утвержденной формы (обычно бланки есть в регистратуре) и отдать регистратору. После этого поликлиника, которую вы выбрали, информирует о вашем выборе вашу прежнюю поликлинику, где вы обслуживались ранее, и вашу страховую компанию. Поликлиника, к которой вы были прикреплены ранее, должна направить в новую поликлинику копию вашей карты. Страховая компания (фактически это чаще делает ТФОМС) делает соответствующую отметку в базе застрахованных лиц для изменения расчета подушевого финансирования этих организаций.
Могут ли отказать
Возможность медицинской организации отказать вам в принятии на обслуживание в порядке не описана, однако, после выбора медицинской организации, вам нужно будет выбрать врача (терапевта, или педиатра, если вы действуете в интересах ребенка). И в отношении выбора лечащего врача Законом прописано «с учетом согласия врача». Таким образом, выбранный врач имеет право отказаться вас обслуживать по причине, например, своей перегруженности. Учитывая, что проблема дефицита кадров в той или иной степени имеется практически в каждой поликлинике, отказ врача брать на обслуживание новых пациентов весьма вероятен. Избежать отказа возможно, если заранее, до оформления заявления на прикрепление, обсудить все самостоятельно с врачом. В любом случае регистратура, принимая ваше заявление на прикрепление, обязана предоставить вам информацию о врачах-терапевтах (педиатрах, если речь о ребенке), работающих в поликлинике, а также о территории их обслуживания. Следует обратить внимание на территорию обслуживания каждого врача, так как если вы проживаете за пределами территории обслуживания, в вызове врача на дом вам будет отказано.
В отпуске или длительной командировке
Опция вашего полиса, о которой мало кто знает – в случае вашего временного пребывания за пределами субъекта РФ, где вы постоянно проживаете (длительная командировка, отпуск, учеба) вы можете выбрать поликлинику по новому адресу. Это может быть необходимо для маленьких детей, которым необходим медицинский контроль за ростом и развитием, или для взрослых, имеющих хронические заболевания. Соответствующий порядок утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 21.12.2012 № 1342н. Действия, которые вам нужно произвести, ровно те же – обратиться с документами в поликлинику и заполнить заявление на прикрепление. Особенностью данного порядка является тот факт, что ваш полис ОМС для поликлиники является «иногородним», так как получен в другом субъекте РФ. С точки зрения поликлиники гораздо удобнее прикреплять своих, застрахованных в местных компаниях, граждан. Поэтому первое, с чем сталкиваются граждане, подавшие заявление на прикрепление – это совет поставить отметку на полисе в местной страховой компании. Однако Вы не обязаны этого делать если находитесь в другом субъекте РФ временно. Обязанность сменить страховую компанию наступает при смене места проживания, а не при временном пребывании за пределами территории страхования. Отказ поликлиники в прикреплении неправомерен и должен стать поводом для обращения к своему страховому представителю и местный ТФОМС.
Где узнать мое прикрепление
Ваше прикрепление всегда известно организациям, финансирующим поликлиники – это Территориальный фонд ОМС и ваша страховая компания.
Возвращайте деньги за лечение в клиниках работающих в системе ОМС с помощью нашего бесплатного сервиса .
Выбирайте лучшую страховую компанию на основе рейтинга .
Делитесь мнением о системе ОМС и вашей страховой компании.
Если у вас есть интересный вопрос о своем полисе ОМС или ваши права были нарушены, пишите . Bezbahil.ru разберет и опубликует самые интересные вопросы.
