Повышен холестерин - нужен статин? Нет!

Нужно обследование!

И снова привет всем из клуба "вы назначаете статины всем подряд!!1". Приглашаю желающих на "кухню" мыслительного процесса врача при обнаружении нарушения обмена холестерина. Мыслительный процесс регламентирован рекомендациями Минздрава РФ, российских национальных и глобальных профильных сообществ.

Каждый взрослый человек относится к той или иной категории риска сердечно-сосудистых осложнений (риск ССО). Несмотря на то, что нарушение обмена холестерина представляет угрозу и для органов пищеварительной системы, и для почек, ведущую роль играет именно риск ССО - потому что осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы являются главной причиной смертности в нашей стране (44% всех смертей).

Чем выше риск - тем ниже безопасный (целевой) уровень холестерина ЛПНП - самого значимого показателя обмена жиров. Подробно про оценку сердечно-сосудистого риска писала ранее (здесь, здесь, здесь и здесь) Наличие грубых опасных отклонений: атеросклероз (любой локализации), сахарный диабет более 10 лет, повышение систолического АД до 179 мм рт.ст., ЛПНП более 4,8 ммоль/л, курение в возрасте 50 лет и старше для мужчин, липопротеин (а) более 49 мг/дл, снижение скорости работы почек ниже 61 мл/мин, автоматически, вне зависимости от других факторов, относит человека к категории высокого или очень высокого риска, что в подавляющем большинстве случаев вдобавок к ЗОЖ требует приёма препаратов для достижения безопасного уровня ЛПНП. Если у человека нет ничего из перечисленного он, вероятнее всего, относится к категории умеренного или низкого риска.

Статин не назначается при повышенном общем холестерине! Это число вообще нужно исключительно для 1) первичной оценки по шкале SCORE и 2) расчёта показателя неЛПВП. Общий холестерин не является самостоятельным ориентиром ни для чего, даже его "норма" - меньше 5,0 ммоль/л - уже никому неинтересна. Только экстремальное значение - 8 и более ммоль/л - относит пациента к категории высокого риска, но при этом не является показанием к приёму статина! Статин требуется при значениях ЛПНП выше целевых у людей с высоким (и выше) риском осложнений. Для того, чтобы обосновать назначение и НЕназначение статинов врачу-специалисту кроме липидограммы (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды) необходимо иметь довольно внушительный перечень объективных данных: рост, масса тела, окружность живота, привычный и максимальный уровень АД, факт курения, результаты УЗИ сосудов шеи, УЗИ сердца (ЭхоКГ), анализа крови на глюкозу, инсулин, гликированный гемоглобин, креатинин, анализ мочи на альбумин. Опционально ещё и липопротеин (а), аполипопротеин В, гомоцистеин, цистатин С, результаты суточного мониторирования АД и/или ЭКГ, УЗИ артерий нижних конечностей, УЗИ почек, УЗИ органов брюшной полости.

Кому необходимы препараты?

Первый столбец - категория риска, к которой относится пациент. Верхняя строка - актуальный уровень ЛПНП. ЗОЖ - здоровый образ жизни, МТ - медикаментозная терапия. "ЗОЖ" - нет показаний к приёму препаратов. "ЗОЖ+-МТ" - три месяца на модификацию образа жизни, затем контроль липидограммы, принятие решения о необходимости медикаментозной коррекции. "ЗОЖ+МТ" - есть строгие показания к приёму препаратов. "Вторичная профилактика" - это категория людей, УЖЕ перенесших любое из значимых событий: инфаркт, инсульт, микроинфаркт, микроинсульт, ТИА, стентирование сосуда, операция АКШ.

В том случае, если ЛПНП умеренно выше целевого уровня, назначается строгий ЗОЖ с контролем липидограммы через 3 месяца. Достигли цели ЛПНП - вот и хорошо, дальше не шалим, будет всем счастье. Не достигли у пациента с высоким+ риском ССО - показан статин. Слышать из уст людей, далёких от ЗОЖ, фразы в стиле "это что же, мне эту химию теперь пожизненно принимать? Они же ВРЕДНЫ ДЛЯ ПЕЧЕНИ! Нехочунебуду!" более чем смешно и, признаться, это звучит зашкаливающе абсурдно. Ведь пиво/вино еженедельно (а то и чаще, а то и крепче), питание полуфабрикатами (а то и фастфудом), гордое "вышагивание" целых 7 тысяч шагов в день (а то и меньше), курение и абдоминальное ожирение, конечно же, совсем не вредно. Для начала необходимо соблюдать минимальные технические требования по обслуживанию своего тела, а там, глядишь, и в статинах нужда отпадёт. И это на сегодняшний день широко известно - современные люди, ведущие крестьянский образ жизни, близкий к первобытному, не имеют проблем с обменом холестерина.

Что необходимо знать врачу, чтобы принять правильное решение?

- Корректно оценить риск ССО (детали здесь, здесь и здесь)

- Исключить вторичные нарушения обмена холестерина - нередко причиной могут быть заболевания щитовидной железы, нарушение обмена углеводов, дефицит витамина D, приём некоторых препаратов (например, антидепрессантов). Наличие такой причины требует обязательной параллельной и полной коррекции. У пациентов низкого/умеренного риска компенсация, например, гипотиреоза, может привести к нормализации обмена холестерина. Если контроль за возможной причиной вторичной дислипидемии уже достигнут, а нарушение обмена холестерина сохраняется - ЗОЖ без/с медикаментозной терапией для стабильного удержания целевых значений ЛПНП (стандартная регламентированная тактика).

Золотые хиты (не считая "нехочунебуду, химия!"):

• у меня общий холестерин чуть-чуть повышен, всего 5,5, какие ещё статины?! (с) Вообще никакого дела до концентрации общего холестерина нет. Обследование - да, и если ЛПНП 4,9 и выше - любые статины, да помощнее!
• у меня тиреоидит с юности, это всё из-за щитовидки! (с) женщины с идеальным ТТГ, Т3, Т4 на подобранной дозе тироксина, с избытком массы тела / иррациональным питанием / инверсией сна / курящие. Ага, щитовидка.
• это я просто вес набрал за последние пару месяцев, похудеть и всё, не нужны мне эти статины (с) мужчины с атеросклерозом (который является осложнением многолетнего значимого нарушения обмена холестерина).
• если статины начать принимать, с них же потом НЕ СЛЕЗЕШЬ! (с) Вот это вообще красота. С них и не надо слезать, она назначаются только тогда, когда всё УЖЕ нехорошо, и лучше не будет точно, а вот хуже - обязательно. Если статины действительно показаны сейчас - они уже никогда в жизни не станут "не показаны", это никогда не курсовая терапия. Риск ССО растёт с возрастом неизбежно, чем дальше - тем выше (если пациент не Бенджамин Баттон). Поправка - речь идёт о корректном назначении, а не "для снижения холестерина попьёте месяц-другой, а там посмотрим". Статин должен быть назначен по показаниям. Отмена статина рассматривается исключительно при его непереносимости с обязательным назначением препаратов другого класса (потому что спасать-то человека от сердечно-сосудистой катастрофы всё равно как-то надо).
• А может мне омегу попить вместо этого гадкого статина? Нет. Омегу нужно было пить 10 лет назад, когда риск был ещё низким.

Будьте здоровы, своевременно обращайтесь к компетентным врачам. Если Вам понравилась статья - подписывайтесь, задавайте вопросы.