В прошлом году начала действовать новая МКБ-11(Международная классификация болезней 11-го пересмотра). В ней утратили силу следующие диагнозы:
- РДА (он же ранний детский аутизм);
- Синдром Каннера;
- Синдром Аспергера;
- Атипичный аутизм;
- Первазивное расстройство развития;
- Детское дезинтегративное расстройство.
Ага, все эти слова были про одно и тоже - аутизм, но с разными "оттенками".
Обилие диагнозов давало довольно большой простор для того, чтобы в них от души запутаться. Поэтому, например, можно было встретить случаи, как какому-нибудь 4-летнему неговоряшке мило ставили синдром Аспергера, не смущаясь условием "речь появилась ДО 2 лет". Или очень размытый диагноз "Атипичный аутизм", в который частенько пихались все случаи, не полностью соответствующие критериям, но вроде как похожие на аутизм.
МКБ-11 объединила всю эту кашу в одно, многим и так известное, название - "Расстройство аутистического спектра" (РАС). Теперь диагноз един для всех, различать будут только его особенности в отдельно взятом случае, а именно:
Под функциональным языком здесь имеется по сути обычная речь, используемая в бытовом общении и рядовых задачах: привет-пока, умение что-то попросить, выразить благодарность или недовольство, дать совет, высказать мнение по ситуации, согласие, недовольство и т.д.
Так как при РАС встречается потеря навыков, есть ещё 2 спецификатора:
- 6A02.x0 - если ставится диагноз ребёнку, который не терял ранее приобретенные навыки;
- 6A02.x1 - с потерей ранее приобретенных навыков.
Всё вроде бы ничего, но тут мы подбираемся к ещё 2 кодам, которые наверняка будут служить для того, чтобы опять укладывать туда всё, что "вроде похоже, а вроде и нет":
6A02.Y Другое установленное расстройство аутистического спектра - может быть использовано, если вышеуказанные параметры неприменимы;
6A02.Z Расстройство аутистического спектра неуточненное - может быть использовано, если вышеуказанные параметры неизвестны.
И всё же описание у РАС стало куда более конкретным. Помимо пометочки о том, что для настоящего РАС должны присутствовать нарушение во ВСЕХ ТРЕХ ключевых сферах:
1. Социальные трудности - дефицит способности начинать и поддерживать социальное взаимодействие и общественные связи;
2. Ограниченные интересы;
3. Часто повторяющиеся поведенческие действия.
или хотя бы 2 (для атипичного аутизма), МКБ теперь более понятна в том, что же имеется ввиду. Например, вот описанные критические симптомы для коммуникации (привожу местами с упрощениями и пояснениями, чтобы легче было понять):
🚩 Ограничение понимания цели общения и интереса к нему. Неадекватные реакции на вербальные или невербальные коммуникативные действия других людей (улыбки, жесты, попытки заговорить);
🚩 Нарушение связи между разговорной речью и невербальными сигналами (зрительный контакт, жесты, выражения лица и язык тела). Они могут и быть у человека с РАС, но по сравнению с нормой их количество значительно меньше по частоте или интенсивности;
🚩 Трудности с пониманием и использованием контекста, а также плохая способность начинать и поддерживать разговоры;
🚩 Поведение, не соответствующее социальному контексту (проще говоря, неуместное поведение в общественных местах);
🚩 Отсутствует или ограничена способность представлять себе чувства, мысли, эмоциональные состояния, отношение других людей и реагировать на них;
🚩 Проблемы с разделением интересов с другими - может отсутствовать понимание, что другому человеку что-то неинтересно. И напротив - может быть непонимание, что иногда интересы могут совпадать и на их базе как раз таки и строится общение;
🚩 Нарушена способность устанавливать и поддерживать отношения со сверстниками.
Это симптомы только касательно общения.
По ограниченным интересам и навязчивым действиям отдельный мануал. В качестве критических симптомов тут названы:
🚩 Недостаточная приспособляемость к новому опыту и обстоятельствам. Простые изменения или непредвиденные обстоятельства могут вызывать сильный стресс;
🚩 Соблюдение определенных действий без гибкости: следование знакомым маршрутам, точному расписанию и пр.;
🚩 Чрезмерное, негибкое соблюдение правил (например, в игре);
🚩 Ритуалы (например, озабоченность выстраиванием или сортировкой предметов определенным образом), которые не служат никакой очевидной цели;
🚩 Повторяющиеся и стереотипные двигательные движения, такие как движения всего тела (покачивания, выкручивания, верчения и т.д.), нетипичная походка (например, ходьба на цыпочках), необычные движения рук или пальцев, странные позы;
🚩 Постоянная озабоченность одним или несколькими особыми интересами, частями объектов или определенными типами стимулов (например, вращающиеся объекты, одна и та же музыка, вкл/выкл света) или необычно сильная привязанность к определенным объектам. Отдельно в МКБ-11 оговаривается, что привязанность к типичным утешителям (такими у детей являются, к примеру, плюшевые игрушки, пустышки), нормальна;
🚩 Пожизненная и стойкая сверхвысокая или, наоборот, сниженная чувствительность к сенсорным стимулам. Необычный интерес к сенсорным стимулам, которые могут включать звуки, свет, текстуры (особенно одежда и еда), запахи и вкусы, тепло, холод или боль.
Что очень важно, так это то, что МКБ-11 четко прописала, что диагноз расстройства аутистического спектра следует рассматривать только в том случае, если имеется заметное и стойкое отклонение в критических симптомах (их я как раз опубликовала выше) по сравнению с нормой. То есть, думая, что у вашего ребенка есть какой-то симптом, вы должны сравнить его с ожидаемым аналогичным поведением нормы того же возраста. То есть, допустим, для 2-летнего нормально вообще не уметь вставать на место других людей, а для 5-летнего уже не всегда. Для 5 лет нормально не всегда понимать контекст, пословицы, а для 10 лет уже нет и т.д.
Отличия от других расстройств и нормы
☑️ Интроверты отдельно, аутисты отдельно
В МКБ-11 прямо прописано следующее: "Некоторые люди могут проявлять ограниченное социальное взаимодействие из-за застенчивости (т.е. чувства неловкости или страха в новых ситуациях или с незнакомыми людьми) или из-за медленного привыкания к новым людям и ситуациям. Ограниченное социальное взаимодействие у таких детей, подростков или взрослых НЕ указывает на расстройство аутистического спектра. Застенчивость отличается от расстройства аутистического спектра наличием адекватного социального коммуникативного поведения в знакомых ситуациях".
То есть, если ребенок не спешит общаться со всеми подряд, не надо сразу на него вешать ярлык "РАС", если с вами или со сторонним человеком (когда привыкнет) он общается без проблем, как и любая другая норма.
Ровно то же самое можно сказать про социофобов и людей с элективным мутизмом - в привычной для них обстановке со знакомыми людьми они прекрасно общаются и у них не видно никаких социальных дефицитов, что и отличает их от РАС, где проблемы сохраняются в любой ситуации.
☑️ Отличие от речевиков
Подчеркивается, что на базе только лишь нарушений речи ребенку нельзя ставить РАС. Нарушения речи становятся симптомом при условии, что ребенок отказывается от общения или общается со специфическими для аутизма трудностями.
Именно этим, к слову, дети с РАС отличаются от алаликов. При сенсорной алалии ребенок медленно наращивает словарный запас и учит язык, как иностранный. При моторной ребенку тяжело говорить. А при аутизме с речью вообще может не быть никаких проблем, но она не используется по назначению (для общения) или используется, но проступают проблемы. К примеру, буквальное понимание, сложности с контекстом, пониманием устойчивых выражений, неумение вставать на место другого в диалоге и видеть, что лучше сказать, а где помолчать и прочее.
☑️ Странные, повторяющиеся игры это аутизм?
МКБ говорит, что только при определённых условиях. Многие дети проходят через фазы повторяющихся игр и узконаправленных интересов как часть типичного развития. Если у ребёнка НЕТ нарушений коммуникации, а есть только повторяющиеся действия, любовь к рутине и ограниченным интересам, то это ещё не указывает на расстройство аутистического спектра.
☑️ Отличие от шизофрении
Тут вот вообще ничего не изменилось. Что я писала в этой статье:
что в МКБ 10-ой и 11-й версии, глаголят одно и то же: "В отличие от расстройства аутистического спектра (стартует в 1,5-3 года), шизофрения обычно наступает в подростковом или раннем взрослом возрасте (чаще всего в период 20-40 лет) и редко встречается до полового созревания. Шизофрения ставится на основе наличия психотических симптомов (например, бреда, галлюцинаций), а также отсутствия ограниченных, повторяющихся и негибких моделей поведения, интересов или занятий в раннем детстве, типичных для расстройства аутистического спектра."
В общем, это реально очень разные расстройства. Мысли о том, что это одно и то же, возникли из-за того, что в СНГ местами принято менять аутизм на шизофрению по достижении ребёнком 18 лет, так как "ранний ДЕТСКИЙ аутизм" якобы не может быть взрослым. Хотя Минздрав это запрещает:
Однако с упразднением РДА и использованием МКБ-11, где нет никаких детских аутизмов, а есть просто РАС, ситуация по идее должна измениться, а диагнозотворчество отдельных врачей прекратиться. Не сразу - переход на МКБ-11 может затянутся до 2027 года, но тем не менее.
К слову, с шизотипическим расстройством та же история. Да, при нем тоже бывает плохое взаимопонимание с другими и социальная изоляция, но для него нетипичны ограниченные, повторяющиеся модели поведения. Этим оно и отличается от РАС.
☑️ Отличие РАС от ОКР (обсессивно-компульсивного расстройства)
А вот ОКР наоборот имеет схожесть с РАС именно в плане повторяющихся действий, ритуалов, зацикленностей. Но для него не свойственен социальный дефицит, ключевой для аутизма.
☑️ СДВГ и РАС
Вот что сказано: "Специфические нарушения внимания (т.е., сверх сосредоточенность, когда интересно и отвлекаемость, когда нет), импульсивность, гиперактивность часто наблюдаются и у людей с РАС. Однако при СДВГ не наблюдается стойкого дефицита в начинании и разворачивании общения. Также, при СДВГ нетипичны устойчивые ограниченные, повторяющиеся и негибкие модели поведения, интересы или занятия, которые в комбинации с социальным дефицитом являются определяющими чертами расстройства аутистического спектра."
Из нового: теперь РАС и СДВГ могут комбинироваться - раньше наличие РАС исключало СДВГ и наоборот (хотя далеко не все врачи следовали этому исключению). Однако поставить их вместе можно только, если ребенок демонстрирует достаточное для постановки диагноза количество симптомов и того, и другого расстройства. То есть, для каждого нарушения обязаны присутствовать свои критические момены.
☑️ УО и РАС
Расстройство аутистического спектра может быть поставлено при УО, если дефицит коммуникации больше, чем можно было бы ожидать при том уровне интеллектуального развития, на котором находится ребенок + должны быть "в наличии" другие обязательные диагностические требования (повторяющиеся действия и ограниченные интересы).
Сколько нужно симптомов для постановки диагноза?
Если честно, всё перерыла и нигде не нашла. Но логично предположить, что раз требуется наличие симптомов во всех трех областях сразу (напоминаю: социальный дефицит + ограниченные интересы + повторяющиеся действия), значит нужны как минимум по 1-2 симптома из каждой сферы, которые, как гласит МКБ, должны явно не соответствовать интеллектуальному и возрастному развитию. И конечно резюмировать их наличие должен профильный специалист - психиатр.
Такие дела. Как вам новое описание РАС? Запутало или стало понятнее?
Спасибо что читаете меня!
Инструкция, что делать, если вы подозреваете у ребёнка нарушение развития
Ставьте лайк и подписывайтесь, чтобы видеть больше материалов по теме и от меня, и от других авторов :)
