Доброго времени суток всем, кто случайно зашел на мою страницу! Отдельно хочется поприветствовать тех, кто уверен, что "медицина сейчас уже не та" и желает лечиться в Советском Союзе бесконечными сроками госпитализации, бесплатными санаториями и летальностью от инфаркта миокарда от 20 до 40%. (Сейчас она ниже в десятки раз, кому интересно - вот ссылка на статью про эволюцию этого заболевания в СССР).
Сегодня поговорим о том, как устроено мышление врача. Точнее, как нас учили мыслить в медицинском институте: анализировать жалобы, собирать симптомы в синдромы, выявлять причинно-следственные связи, формулировать диагноз и его осложнения, отделять основную патологию от сопутствующей и назначать лечение. И кстати, эта часть врачебной науки (вероятно, за исключением таких фундаментальных дисциплин, как нормальная анатомия), является одной из самых консервативных и за последние десятилетия практически не изменилась.
Идеальный контакт доктора с пациентом, успешно культивируемый развлекательным контентом, представляется следующим: в приемное отделение привозят (приносят на руках) с сиренами, криками "быстрее, позовите врача" и прочим пафосом страждущее и нуждающееся в неотложном лечении тело, желательно - без сознания. Грамотный врач, не проронив ни слова, моментально ставит диагноз и на себе уносит болящего в палату, одновременно давая грамотные и исчерпывающие назначения внемлющему среднему и младшему медицинскому персоналу...
Нет, бывают случаи, когда только взглянув на больного, можно поставить диагноз. И не так редко, как кажется. На самом деле в основе врачебной интуиции лежат те же процессы, что и в постановке диагноза на основании анализа жалоб, анамнеза и осмотра пациента, просто в сочетании с определенным опытом эти процессы происходят очень быстро и не всегда заметны. Правда, в большинстве случаев однозначный ответ на вопрос, что же происходит с пациентом, сразу получить не удается. А иногда вообще ни фига не понятно, как собрать полученную во время обследования информацию воедино и слепить более-менее приличный диагноз.
Первое, с чего начинается контакт с пациентом - это выяснение жалоб.
Врача прежде всего будет интересовать, что вы чувствуете, где болит и насколько тяжело вам дышать. Постарайтесь описать доктору свои ощущения, побудившие вас обратиться за помощью. На этом этапе лучше отложить рассказы о показателях артериального давления, холестерине, "плохой ЭКГ во время профосмотра" и прочих "отцифрованных" значениях вашего здоровья. Например, я получу гораздо больше информации, если пациент мне скажет: "мне тяжело дышать" или "у меня болит в груди - вот тут" - с этим уже можно работать.
Второе - выясняется история заболевания.
Тут есть великий соблазн - выдать доктору максимум информации в единицу времени, начиная с младенческих лет и исходя из благих побуждений "а вдруг я упущу что-то важное?". Не волнуйтесь - можете быть уверенны, что упустите. Большинству из нас в стрессовой ситуации бывает непросто собраться с мыслями. Поэтому я всегда задаю уточняющие вопросы, подразумевающие однозначный ответ. Это неплохо экономит время и позволяет уложить историю болезни в привычной мне системе координат.
Третье - краткая история жизни.
Нет, всю жизнь пересказывать не надо. И хотя в "академической" истории болезни необходимо указать, родились ли вы в семье рабочего четвертым ребенком или служили в Красной Армии, в большнстве случаев такие подробности излишни. Тем не менее, названия препаратов, на которые у вас аллергия, лучше помнить (или записать в смартфон, который почти всегда с собой). Как и таблетки, которые вы принимаете в настоящее время. Также желательно помнить хронические заболевания, травмы и операции, которые вы перенесли. Этого вполне достаточно.
Четвертое - физикальное обследование.
Сюда входят все телодвижения, осуществляемые врачом без вашего словесного участия: осмотр, "выслушивание" легких и сердца с помощью стетоскопа, пальпация живота, измерение температуры, артериального давления и прочее.
Пятое. На основании ваших жалоб и объективного обследования определяются симптомы.
Симптомы - основные признаки заболевания. Среди всего многообразия симптомов определяются ведущие - например, для сердечно-сосудистой катастрофы это может быть боль в груди, для инфекционного процесса - повышение температуры тела и т.п. По одному симптому практически никогда невозможно поставить диагноз. Симптоматическое лечение - дело неблагодарное, но возможное (обезболить, снизить температуру с помощью лекарств возможно и необходимо, но если не лечить причину, которая к ним привела, может закончиться плохо).
Шестое. Симптомы объединяются в синдромы.
Например, наличие жидкости в животе (асцит), увеличение печени и расширение вен передней брюшной стенки - это "синдром портальной гипертензии", признак фиброза печени, который может развиваться при нескольких заболеваниях. Боль в груди плюс изменения на ЭКГ и/или наличие факторов риска атеросклероза сосудов объединяются в "острый коронарный синдром". Синдромы можно и нужно лечить. Особенно когда причина, вызвавшая их, всё ещё остаётся неясной или нет времени на уточнение диагноза, так как лечить надо уже сейчас. На "скорой" и в отделении реанимации лечение в основном посиндромное.
И, только вот сейчас, ура! Седьмое: формулировка предварительного диагноза.
Из синдромов выстраивается цепочка причинно-следственных связей, вызвавших то или иное проявление болезни. Например, пациент обратился с жалобами на одышку при ранее хорошо переносимой физической нагрузке - это симптом. Врач при осмотре обнаружил у него еще несколько симптомов: увеличение печени, отеки на ногах, тахикардию и хрипы в нижних отделах легких. Все это объединяется в синдром сердечной недостаточности. По ведению пациентов с сердечной недостаточность существуют клинические рекомендации, по которым можно назначить обследование и лечение. Однако, сердечную недостаточность вызывают и перенесенный ранее инфаркт миокарда, и аритмии, и кардиомиопатии. Но доктор выявил ещё один признак: пациент перенес тяжелое инфекционное заболевание, после которого появилась одышка. Значит, вероятнее всего, речь может идти о перенесенном миокардите, возможно, с исходом в кардиомиопатию. Таким образом, сформулирован предварительный диагноз - гипотеза, которую предстоит подтвердить или опровергнуть. И да, именно на этом этапе в большинстве случаев назначается лечение.
Восьмое. Подтверждение гипотезы (обоснование диагноза).
Любое предположение врача о состоянии вашего здоровья принято подтверждать объективными методами обследования. Так, инфаркт миокарда подтверждается повышением в крови уровня сердечного тропонина, артериальная гипертензия - мониторированием АД, атеросклероз сосудов - проведением дуплексного сканирования артерий. Бывает, что подтвердить правильность диагноза позволяет только наблюдение за пациентом и ответ на назначенное лечение. Больному стало легче - значит диагноз был верным.
Ну и девятое. Корректировка диагноза и терапии в связи с новыми данными.
Например, предварительный диагноз инфаркта миокарда после проведения обследования может измениться на миокардит или стрессовую кардиомиопатию. Гипертоническая болезнь - на симптоматическую артериальную гипертензию и т.п. Не говоря уже об уточнении функционального класса, стадии и степени заболевания.
Таким образом, путь диагностики заболевания долог и тернист, на каждом этапе можно ошибиться, при чем ошибаться может как врач (начиная с этапа сбора и интерпретации жалоб и далее по списку), так и пациент (забыл или умышленно утаил некоторые сведения, отказался от некоторых методов обследования, забил на лечение и т.п.). Я сам неоднократно пропускал инфаркты у пациентов, особенно при нетипичном течении заболевания и в отсутствие под рукой каких-либо методов, кроме ЭКГ. Я не боюсь об этом говорить, так как из каждой ошибки я извлекал опыт и делал всё, чтобы эта ошибка больше не повторилась...
С уважением, не идеальный, Любавин Александр Владимирович.
