ПНБ в течение долгого времени рассматривалось как результат исключительно женских факторов. Если от мужчины наступила беременность, его гаметы считались нормальными, и любая потеря беременности приписывалась отклонениям со стороны женщины – от генетических, эндокринных или анатомических факторов до аутоиммунных болезней. Хотя все эти факторы вместе составляют примерно 50-60% ПНБ, оставляя 40-50% необъяснимыми. Возможные мужские факторы не рассматривались должным образом и не принимались во внимание в этой статистике.
РЕКОМЕНДАЦИИ ESHRE (обновление от 2022 г.)
Conditional (условно): В парах с ПНБ рекомендовано оценивать мужской фактор (возраст отца и образ жизни: курение, употребление алкоголя, физические нагрузки, ожирение)
Strong (имеет высокую силу): Следует рассматривать оценку фрагментации ДНК сперматозоидов в парах с ПНБ
Обоснование:
С 2017 г ряд мета-анализов и обсервационных исследований показали, что частота ПНБ повышается при аномальных уровнях фрагментации ДНК сперматозоидов. Для измерения повреждения ДНК сперматозоидов были описаны несколько методик, доступных во всем мире. Таким образом, группа по разработке гайдлайнов рекомендует оценку фрагментации ДНК сперматозоидов в порядке скрининга мужского фактора в парах с ПНБ. Повреждение ДНК сперматозоидов ассоциировано с поздним возрастом отца, возникает в результате неправильного образа жизни (курение, ожирение, избыточные физические нагрузки). Врачам рекомендуется информировать пациентов об этих рисках и поощрять их справляться с вредными привычками. Практика показывает, что модификация образа жизни партнера может улучшить клинические исходы у пар с ПНБ.
Более подробно:
КЛЮЧЕВОЙ ВОПРОС: является ли качество мужских гамет одной из причин ПНБ?
Мета-анализ, в котором изучалась связь позднего возраста отца со спонтанными потерями беременности в 1 триместре, продемонстрировал повышение риска невынашивания при возрасте отца 30-34 года, 35-39 лет и 40-44 года; этот риск был выше для возраста 45+ лет (du Fossé et al. 2020). Прогноз исхода будущей беременности у пар с необъяснимым ПНБ может быть сделан более точно с учетом дополнительных (мужских) показателей (du Fossé et al. 2022).
В большом многоцентровом рандомизированном исследовании параллельно 2 групп на 2752 парах, Miller и его колллеги обнаружили, что доля пар с клинической беременностью, окончившейся невынашиванием, была ниже в той группе, где сперматозоиды для ИКСИ с меньшим повреждением ДНК были отобраны с помощью связывания с гиалуроновой кислотой (ПИКСИ), чем в группе стандартного ИКСИ. Доверительный интервал для абсолютной разницы между группами был узким [что указывает на точность оценки – прим.перев.] (Miller et al, 2019).
Такое снижение потерь беременности путем отбора сперматозоидов с меньшим повреждением ДНК методом ПИКСИ наблюдалось и в предыдущих исследованиях (Worrilow et al. 2013; Mokánszki et al. 2014). Уменьшение потерь беременности было значительным вторичным исходом всего исследования HABSelect: среди пар с механическим отбором сперматозоидов частота невынашивания была намного выше: 92 из 1247 (7,7%), в сравнении с общим количеством потерь беременности – 154 из 2752 (5,6%) среди всех рандомизированных пар (West et al, 2022). У женщин старше 35 лет, рандомизированных в исследовании, была такая же частота живорождения, как у более молодых, без повышения риска невынашивания с возрастом матери.
Механизм этого, возможно, в предотвращении использования спермы с поврежденной ДНК с помощью селекции с гиалуроновой кислотой методом ПИКСИ (West et al. 2022). Более того, влияние качества спермы, профессиональных вредностей, образа жизни на ПНБ было проанализировано, основываясь на анализах спермы и детальном опроснике 68 пар с ПНБ и случайно выбранных 63 контрольных здоровых пар (Ruixue et al. 2013). Сперма мужчин из группы с ПНБ была со значительно сниженными жизнеспособностью, нормальной морфологией, общим количеством прогрессивно подвижных сперматозоидов и бОльшим процентом сперматозоидов с поврежденной ДНК в сравнении с контролем. В дополнение, характерный цитокиновый профиль семенной плазмы ассоциирован с возрастом и образом жизни у мужчин при ПНБ. У них менее благоприятный профиль экспрессии провоспалительных цитокинов в семенной плазме, и это ассоциировано с поздним возрастом и факторами риска в образе жизни (du Fossé et al. 2022). Более того, риск ПНБ значительно возрастает при наложении курения, употребления алкоголя и профессиональных вредностей (ОШ 11,965; 95% ДИ 1,49-95,62). Был сделан вывод, что у пар с ПНБ мужские факторы, такие как возраст отца, качество спермы, профессиональные вредности и образ жизни (курение, употребление алкоголя, слабые наркотики) должны рассматриваться в дополнение к женским факторам (Anifandis et al. 2014; Jensen et al. 2014; Pacey et al. 2014; Miller et al. 2019; Smits et al. 2019; du Fossé et al. 2020; Montagnoli et al. 2021; du Fossé et al. 2022; West et al. 2022)
Систематический обзор и мета-анализ 24 исследований случай-контроль и когортных исследований на китайских парах (Li et al. 2021)., куда вошли 1690 партнеров женщин с ПНБ и 1337 партнеров фертильных женщин показал, что у партнеров женщин с ПНБ в сравнении с группой контроля
значительно ниже уровень:
- концентрации сперматозоидов (стандартное среднее отклонение -0,53, 95%ДИ: -0,75 – -0,30),
- жизнеспособности сперматозоидов (ССО = -1,03, 95%ДИ: -1,52 – -0,54),
- прогрессивно подвижных сперматозоидов (ССО = -0,76, 95%ДИ: -1,06 – -0,46)
- морфологически нормальных сперматозоидов (ССО = -0,56, 95%ДИ: -0,99 – -0.12)
значительно выше уровень:
- аномальных сперматозоидов (ССО=1,29, 95%ДИ: 0,60 – 1,97),
- индекса фрагментации ДНК сперматозоидов (DFI) (ССО=1,60, 95% ДИ: 1,04 – 2,17),
нет различий по параметрам:
- объема эякулята (ССО= -0.03, 95%ДИ: -0,14 – 0,08)
- рН эякулята (ССО= -0,23, 95% ДИ: -0,50 – 0,05)
В нескольких меньших исследованиях также сравнивались параметры спермы в парах с ПНБ и здоровых, не было выявлено различий в объеме эякулята и концентрации сперматозоидов; однако процент подвижных сперматозоидов и сперматозоидов с нормальной морфологией в некоторых из них были ниже, в то время как в других не было различий. (Sbracia et al. 1996; Gopalkrishnan et al. 2000; Bhattacharya 2008; Brahem et al. 2011; Imam et al. 2011; Talebi et al. 2012; Khadem et al. 2014).
Три исследования последовательно отмечают более высокую фрагментацию ДНК у мужчин из пар с ПНБ. В некоторых исследованиях были предположены различия в параметрах спермограммы между парами с ПНБ, которые достигают успешной беременности и живорождения, и парами, у которых повторяется потеря беременности или беременность не наступает. Одно исследование отмечает разницу в концентрации и подвижности сперматозоидов между такими парами (Sbracia et al. 1996).
Несколько исследований мужского фактора и ПНБ фокусировались на мужских генетических дефектах: маркеры делеций Y-хромосомы, анеуплоидии сперматозоидов, метилировании импринтингового гена сперматозоидов, целостности хроматина и повреждении ДНК.
Систематический обзор и мета-анализ показал, что у мужчин из пар с ПНБ значительно выше уровень анеуплоидных сперматозоидов в сравнении с контролем (Pu et al. 2020). Несколько исследования касательно хромосомных аномалий были низкого качества и не выявили связи с невынашиванием (Bernardini et al. 2004; Carp et al. 2006; Bronet et al. 2012). Микроделеции Y-хромосомы не были ассоциированы с повышением риска потери беременности у пар с ПНБ (Kaare et al. 2008; Wettasinghe et al. 2010; Pereza et al. 2013).
Систематический обзор и мета-анализ 16 когортных исследований (2969 пар), из которых 14 были проспективными, включал 15 исследований повреждения ДНК сперматозоидов в парах, проходящих лечение методом ЭКО или ИКСИ, и одно исследование с фокусом на естественном зачатии. Было показано существенное повышение риска невынашивания беременности при высоком уровне повреждения ДНК сперматозоидов в сравнении с низким (ОР 2,16, 95% ДИ 1,54-3,03). Анализ субгрупп показал, что наиболее сильная ассоциация наблюдается при использовании метода TUNEL (ОР 3,94; 95% ДИ 2,45-6,32) (Robinson et al. 2012).
Систематический обзор 2014 г, также включивший 16 когортных исследований (3106 пар), показал, что фрагментация ДНК сперматозоидов крайне негативно влияет на клинические исходы ЭКО/ИКСИ (снижение частоты наступления беременности и повышая риск невынашивания) (Zhao et al. 2014). Однако в исследованиях применялись разные методы тестирования на повреждение ДНК сперматозоидов, разные методики лечения (ЭКО/ИКСИ/ВМИ), разные аспекты повреждения ДНК. Также отличались критерия включения и исключения женщин, не всегда были сопоставимы определения невынашивания.
Учитывая высокие ОР, несмотря на эти потенциально искажающие факторы, авторы обоих обзоров приходят к заключению, что тестирование повреждения ДНК сперматозоидов должно быть предложено парам даже после однократной потери беременности, наступившей в результате лечения бесплодия.
Подобные результаты были получены в мета-анализе, включившем 3992 пациенток ВРТ: более высокий риск потери беременности в группе с высоким индексом фрагментации ДНК (ИФД) в сравнении с группой с низким ИФД (ОР=1,57 [1,18, 2,09], P<0,01)(Deng et al. 2019).
В систематическом обзоре и мета-анализе 13 проспективных исследований при ПНБ в паре у мужчин был значительно повышена фрагментация ДНК сперматозоидов в сравнении с контролем (партнеры фертильных женщин) (различие средних значений 11,9%, 95% ДИ 4,97 –18,86) (McQueen et al. 2019). Аналогичный результат получен еще в одном в систематическом обзоре и мета-анализе, включившем 2 проспективных и 12 ретроспективных исследований (различие средних значений 11,98%, 95%ДИ 6,64- 17,32, p < 0,001) (Tan et al. 2019)
В мета-анализе, включившем 10 обсервационных исследований, было показано, что отклонения в метилировании импринтинговых генов сперматозоидов (в основном, H19/IGF2) ассоциированы с фрагментацией ДНК сперматозоидов и потерями беременности (Cannarella et al. 2021).
Оригинальные обсервационные исследования (Rogenhofer et al. 2017; Esquerré-Lamare et al.2018; Dhawan et al. 2019; Ribas-Maynou et al. 2020; Zhu et al. 2020; Haddock et al. 2021; Le et al. 2021) показывают взаимосвязь повреждения ДНК сперматозоидов и потерь беременности в большом многоцентровом РКИ, где была отмечена обратная связь выбора сперматозоидов на основе связывания с гиалуроновой кислотой и потерь беременности (Miller et al. 2019)
Кроме того, 4 международных сообщества включили ассоциацию между фрагментацией ДНК сперматозоидов и ПНБ в рекомендации по тестированию мужчин в парах с ПНБ (American Society of Reproductive Medicine 2020 and American Urological Society, 2020 (Schlegel et al. 2021a, 2021b), European Association of Urology, Sexual and Reproduction Health(Salonia et al. 2021), and Society for Translational Medicine (Agarwal et al. 2017)). А также новейшая версия Руководства ВОЗ по исследованию спермы рекомендует расширенное тестирование сперматозоидов на фрагментацию ДНК по показаниям (WHO laboratry manual 2021).
Основной причиной повреждения ДНК является оксидативный стресс, который, по всей видимости, повышается за счет курения, ожирения, избыточных физических нагрузок (Aitken et al. 2009; Hsu et al. 2009; Du Plessis et al. 2010; Aitken,Bakos 2021). Клиницисты должны разъяснять это мужчинам из пар с ПНБ и рекомендовать коррекцию образа жизни для предотвращения повреждения ДНК (Sharma et al. 2013; Wright et al. 2014; Smits et al. 2019).
