ОРИГИНАЛ:
Iron deficiency anemia: Impact on women's reproductive health.
Petraglia F, Dolmans MM.Fertil Steril. 2022 Oct;118(4):605-606. doi: 10.1016/j.fertnstert.2022.08.850.PMID: 36182259 Review.
Железодефицит (ЖД) и железодефицитная анемия (ЖДА) чрезвычайно часто встречаются среди женщин на протяжении всей их жизни, особенно в период репродуктивного возраста. Железодефицитное состояние ассоциировано со множеством неблагоприятных последствий для здоровья, затрагивая все аспекты физического и эмоционального благосостояния женщины. Обильные менструации, беременность, послеродовый период - это главные факторы ЖД/ЖДА. Однако несмотря на широкую распространенность и влияние на качество жизни, ЖД/ЖДА среди женщин фертильного возраста остаются редко диагностируемыми и редко лечатся.
Представлен обзор ЖДА в аспекте женского здоровья, описывающий основы метаболизма железа и патогенетические механизмы обильных менструальных кровотечений с особым вниманием к патологиям матки, таким как миомы и аденомиоз.
ЖДА - это глобальная медицинская проблема, которая встречается в развитых и в развивающихся странах, влияет как на здоровье, так и на качество жизни людей, с социальными и экономическими последствиями.
Железо - необходимый элемент, вовлеченный во множество процессов жизнедеятельности, включая транспорт кислорода, синтез ДНК, энергетический метаболизм и клеточное дыхание. Гомеостаз железа - это результат сбалансированной кооперации между "рабочим звеном" (эритроциты и делящиеся клетки), системами всасывания и переработки (энтероциты и макрофаги селезенки) и "накопительными элементами" (гепатоциты). Поэтому ЖД и ЖДА расцениваются как похожие состояния. Но каждое из них несет свои независимые риски и, следовательно, требует индивидуального отношения. Фактически анемия возникнет, если ЖД останется нелеченным. Абсолютный ЖД определяется как снижение общего запаса железа в организме (в основном в макрофагах и гепатоцитах) с последующей недостаточностью снабжения железом тканей. Анемия характеризуется низким гемоглобином. Сывороточный ферритин коррелирует с запасом железа (в отсутствии воспалительных процессов), в том время как насыщение железом сывороточного трансферрина - это главный индикатор системного гомеостаза железа.
Среди женщин детородного возраста распространенность анемии во всем мире оценивается в 30% и, в в этом смысле, женщины представляют собой группу риска, т.к. частота и степень тяжести этой болезни у них выше, чем у мужчин, по всему миру. Женщины особенно подвержены ЖДА, приводящей к выраженной симптоматике и инвалидности. Выявление случаев ЖД/ЖДА имеет принципиальное значение, и ранняя диагностика ЖД до начала ЖДА критически важна для обеспечения адекватного лечения.
Причины анемии у молодых женщин различны и могут быть мультифакторными. Однако, наиболее частая причина - это ЖД, а среди женщин фертильного возраста обильные менструации (интенсивное менструальное кровотечение, влияющее на качество жизни женщины), - это главная причина ЖД. Проблема обильных менструаций недостаточно освещена; женщины, для которых это актуально, часто остаются неосведомленными, 46% из них не обращались к врачу по данному вопросу. Это может приводить к некорректному восприятию обильности кровотечения самой пациенткой, расценивающей ситуацию как нормальную.
Менструация - это ежемесячное маточное кровотечение, расцениваемое как признак репродуктивного здоровья; однако, излишне обильное кровотечение может отражать наличие маточной патологии. Эндометриальные и миометриальные механизмы, лежащие в основе менструации, имеют гормональный, клеточный и молекулярный компоненты. Конкретный хронологический порядок отторжения и репарации эндометрия до конца не изучен. Известно, что в перименструальном эндометрии происходят изменения, проявляющиеся в тканевом отеке, повышении кровотока, сосудистой проницаемости и хрупкости, также как активная миграция лейкоцитов. Все вместе это выглядит как воспалительный процесс, и разрешение этого воспаления принципиально для ограничения повреждения эндометрия и контроля менструальной кровопотери. В дополнение, эффективная вазоконстрикция не только физически уменьшает ток крови к эндометрию в перименструальный период, таким образом уменьшая кровопотерю, но и уменьшает перфузию богатой кислородом крови, создавая локальную гипоксию, что в свою очередь лежит в основе ремоделирования и репарации ткани. Финальный механизм контроля менструального кровотечения - это сопутствующие репарация и регенерация эндометрия.
Обильное менструальное кровотечение (ОМК) представляет собой нозологическую единицу с разными структурными и неструктурными подлежащими причинами от менархе до менопаузы, приводящую к ЖД и последующея ЖДА. Миомы матки (ММ), аденомиоз, полипы эндометрия, дефекты рубца после операции кесарева сечения, сосудистые мальформации - это основные гинекологические причины ЖДА у женщин репродуктивного возраста. В 30-40% случаев ММ вызывает разные симптомы в зависимости от расположения и размера. Наиболее беспокоящим симптомом, связанным с необходимостью лечения, как раз является ОМК, в сочетании с болью или нет. Взаимосвязь между обильными менструациями и ММ остается плохо изученной, однако увеличение площади поверхности эндометрия, наличие расширенных кровеносных сосудов на поверхности миомы, повышение сократимости матки, перистальтика и изменение экспрессии потенциальных ангиогенных факторов, похоже, представляют собой некоторые из вовлеченных механизмов. При наличиии "миометриальных" причин ОМК, таких как ММ и аденомиоз, неизвестно, насколько изменения в работе эндометрия и, отсюда, ОМК, возникают как результат первичной дисфункции эндометрия, то есть независимо от патологии миометрия.
Беременность - это физиологическое состояние повышенной потребности в железе, оно часто ассоциировано с ЖДА. Наиболее критическая ситуация, связанная с беременностью, - это послеродовое кровотечение, которое также является одной из наиболее частых причин материнской смертности. Динамическое наблюдение за параметрами крови пациентов - это главная стратегия предотвращения и/или лечения данного критического состояния. Это требует мультидисциплинарного и комплексного подхода, что обеспечит своевременные скрининг и лечение анемии, коррекцию уровня гемоглобина, минимизацию кровопотери и оптимизацию гемостаза, управление физиологической адаптацией к анемии.
Идеальный сценарий в 21 веке - это выявление и лечение ЖД до развития анемии. Он включает правильное лечение ОМК и коррекцию ЖД на всех сроках беременности. Необходимо оценивать вклад в ОМК миом матки, аденомиоза, полипов эндометрия и дефектов рубца после кесарева сечения с целью определения показаний к их медикаментозному или хирургическому лечению.
Эффективное лечение включает коррекцию анемии, ЖД и их причин, что может быть не всегда возможно. Внутривенное введение железа в последнее время широко распространяется и чаще используется, учитывая лучший профиль безопасности препаратов последнего поколения, их быстрый эффект и отсутствие гастроинтестинальных побочных эффектов.
Применение такого подхода приведет к снижению частоты или предотвращению многолетнего страдания пациентов. Это улучшит качество жизни женщин и уменьшит огромное количество (40%) женщин, вступающих в беременность с ЖД. Это также обеспечит оптимальные условия развития плода и улучшит исходы беременности, предотвратит ненужные переливания крови.
Целью данного обзора явилось повышение информированности среди пациентов и клиницистов о важности нарушений менструального цикла как фактора риска ЖД и ЖДА наравне с беременностью и послеродовым периодом. Мультидисциплинарный подход, включая совместную работу ВОП, гинеколога и гематолога, рекомендован для оказания комплексной и индивидуализированной медицинской помощи.
Список литературы:
1. Critchley HOD, Maybin JA, Armstrong GM, Williams ARW. Physiology of the endometrium and regulation of menstruation. Physiol Rev 2020;100:1149–79.
2. Cappellini MD, Santini V, Braxs C, Shander A. Iron metabolism and iron deficiency anemia (IDA) in women. Fertil Steril 2022;118:607–14.
3. Donnez J, Carmona F, Maitrot-Mantelet L, Dolmans MM, Chapron C. Uterine disorders and iron deficiency anemia. Fertil Steril 2022;118:615–24.
4. Jain V, Chodankar RR, Maybin JA, Critchley HOD. Uterine bleeding: how understanding endometrial physiology underpins menstrual health. Nat Rev Endocrinol 2022;18:290–308.
5. Vannuccini S, Jain V, Critchley H, Petraglia F. From menarche to menopause, heavy menstrual bleeding is the underrated compass in reproductive health.Fertil Steril 2022;118:625–36.
