Закроем «песенную тему» в названиях сердечных статей. А то показы покатились в резкий минус, не любит Дзен такое, оказывается. А «готовим кабачки, больше не покупаю» и «потеряла стыд и обнажилась на перекрёстке» - любит. Ладно, пошкворчал по-стариковски, пора и к делу.
В прошлой статье говорили о недорогом, доступном, но крайне ценном кардиологическом исследовании – УЗИ сердца или ЭхоКГ. Не больно и быстро показывает, что там в сердце нашем происходит, как анатомически, так и функционально. Сегодня первое будем разбирать, какие изъяны могут в «пламенном моторе» образоваться с рождения, а какие – «зарабатываются» непосильным трудом и такими же излишествами. О пороках пойдёт речь.
Начнём с врождённых, возникших в результате мутаций или неправильного внутриутробного развития. Не всегда их обнаруживают в детском возрасте. Бывает, что такая аномалия никак себя не проявляет, шумов особо не слышно, на ЭКГ изменений нет. Растёт себе ребёночек, бегает-прыгает, как все, ни на что не жалуется. Полностью компенсирован, как говорится. Никто ему УЗИ, КТ, МРТ и не назначает – зачем? А потом у взрослого такая неприятная находка.
Вроде, сердце – орган не самый сложный, мышечный, а дефектов у него может быть прилично – до 90 различных вариантов! Давайте их по полочкам разложим. Самые частые из них – это незаращение сердечных перегородок.
Дефект межжелудочковой перегородки (28%) – один из самых серьёзных. Потому что соединяет два основных «насоса» - правый качает венозную кровь по малому кругу, левый – артериальную по основному. Смешивать эти виды крови никак нельзя, питание организма кислородом нарушится. Поэтому и проявляется такой порок рано, в зависимости от размера отверстия, их количества (самый тяжёлый такой порок – когда перегородка напоминает швейцарский сыр, вся в дырках), а также какой именно из слоёв пострадал больше всего. На «чистые» дефекты мышцы приходится около 20%, остальные 80 – врождённые аномалии всех 3-х слоёв перегородки.
Как такой порок себя проявит? Правый желудочек у нас поменьше и послабее, вот мощный левый и «закачивает» в него лишнюю кровь. От этого «меньший брат» растягивается, увеличивается в объёме, повышенное давление расширяет и лёгочную артерию, которая из него выходит. Как следствие - страдает малый, лёгочный круг кровообращения. Отсюда и посинение кожных покровов (цианоз), и одышка, и плохая переносимость нагрузок. Чем отверстие больше, тем симптомы тяжелее. Позже начинает и левый желудочек реагировать, он тоже работает с повышенной нагрузкой, компенсирует уход части крови «направо». В итоге – тоже наращивает мышечный слой.
У детишек органы активно формируются, потому даже грудная клетка «подстраивается» под такое увеличенное сердце – формируется «сердечный горб», выпячивание передней грудной стенки.
Все эти симптомы заставляют родителей (опекунов, медиков, педагогов) достаточно рано обратиться за специализированной помощью, уточнить локализацию, тяжесть порока с помощью визуальных методов (Эхо, КТ, МРТ) и восстановить перегородку как можно раньше. Понятно, что не лекарствами, таких ещё не придумали.
С межпредсердной перегородкой ситуация другая. Отверстие в ней есть у плода в норме, называется овальное окно. Лёгкие у ещё нерождённого ребёночка не дышат, вот природа и создала такой шунт, через который и поступает в маленький организм насыщенная кислородом плацентарная кровь . С этим открытым окном человечек и рождается, в течение первого года оно зарастает у половины детишек, а у трети взрослых оно не закрывается вообще. Часть авторов вообще не относит такое состояние к порокам (называют структурными аномалиями сердца – САС), другие называют такие аномалиями малыми (МАРС-синдром). Потому что, клинически не проявляются и жить не мешают. Другое дело, если этот «детский шунт» периодически открывается – при физической нагрузке или задержке дыхания (за счёт повышения давления в малом круге). Тут могут и бледность с цианозом появиться, и одышка, вплоть до обморочных состояний.
Такие нарушения гемодинамики также приводят к нежелательной «накачке» миокарда предсердий, у взрослых повышается риск образования тромбозов и ишемической болезни сердца. В таких случаях кардиолог совместно с кардиохирургом определяют необходимость вмешательства и его объём. Есть и малоинвазивные методы, когда к перегородке «подбираются» через сосуд и закрывают отверстие специальным окклюдером. Но в большинстве случаев живёт человек с такой особенностью и даже о ней не догадывается.
Это мы только перегородки разобрали, переходим к «трубочкам». Две из них (целые «трубы») отводят кровь из сердца под высоким давлением – это лёгочная артерия и главная «жила» организма – аорта. Их сужение, врождённое или приобретённое – состояние крайне неприятное, как ни крути, а основные трубопроводы кровеносной системы.
Стеноз лёгочной артерии (почти 10% всех врождённых пороков). Крови при таком пороке поступает в малый круг недостаточно, отсюда и гипоксия со всеми «вытекающими». При значительном сужении симптомы (цианоз, одышка) наблюдаются уже в первые часы жизни. Правый желудочек перегружен, растёт в размерах. Но со временем перестаёт справляться – развивается правожелудочковая сердечная недостаточность.
Нужно ли оперировать? Здесь ориентируются на разность давления (градиент) до и после места сужения. Если она менее 25 мм рт. ст. – это стеноз умеренный или среднетяжёлый. Тут даже медикаментозно корректировать работу сердца не всегда нужно. Если доходит до 50-60, то необходимо такой стеноз устранить. Не обязательно это будет операция на открытом сердце, хирурги научились подводить к месту сужения специальный баллон и с его помощью выполнять пластику клапана (именно в этом месте образуются 90% стенозов лёгочной артерии).
10% от всех врождённых пороков сердца занимает тяжёлая комбинированная патология, называемая тетрадой Фалло. При которой к стенозу лёгочной артерии и увеличению правого желудочка добавляется и обширный дефект межжелудочковой перегородки, и смещение аорты вправо. Есть и триада (с более лёгким межпредсердным дефектом) и даже пентада. В этих случаях операция (а то и не одна) по восстановлению структуры сердца просто необходима. Слишком уж серьёзно природа вмешалась в анатомию. А может, и мама помогла ей в процессе беременности (помним про краснуху, токсоплазмоз, лекарства и курение).
Аортальный стеноз (стеноз устья аорты). От рождения такая патология – не самая частая (около 7% всех врождённых пороков). Но добавим сюда и сужение другого отдела нашей кровеносной «магистрали» – перешейка. Такой порок называется коарктацией аорты, а это ещё 5% всех врождённых пороков. Автокорректор это слово упорно на каракатицу исправляет почему-то. А она исправляется вот таким стентом:
В своём большинстве сужение начальных отделов (устья) аорты – порок приобретённый, вследствие атеросклероза и отложения солей кальция на аортальном клапане и фиброзном кольце (75-90%), а также заболеваний соединительной ткани, прежде всего, ревматизма.
В норме это отверстие у нас большущее – 3-5 кв. см. Его сужение мене 2,5 уже приводит к увеличению скорости кровотока. В суженном месте она возрастает до 3, а в тяжёлых случаях до 4 м/с. От того и шум при сокращении сердца (систолический) выслушивается громкий и чёткий. Уже повод направить пациента на УЗИ сердца, там и скорость уточнят, и степень сужения.
Потому что других проявлений при нетяжёлом стенозе может и не быть, компенсаторные способности организма в целом и миокарда в частности – огромны.
Но по мере возрастания сопротивления потоку желудочек (на этот раз левый) начинает перегружаться и расти в объёме. Причём, исключительно за счёт мышечного слоя, внутренняя полость его остаётся неизменной. И опять – никаких симптомов, «накачанный» миокард пока справляется, лекарств никаких не требуется. Эхо-контроля раз в пару лет будет достаточно.
Но с годами, как это не печально, дегенеративные изменения в самой аорте нарастают, стеноз усиливается. А миокард, наоборот, - слабеет. Большая мышца требует усиленного обмена, чем пожилой организм похвастаться не может. Развивается дистрофия миокарда, сократимость его снижается (что показывает фракция выброса из предыдущей статьи) вот вам признаки левожелудочковой недостаточности. Плюс, беда с другой стороны – коронарные артерии, питающие сердце тоже не справляются, недостаток кислорода. Что проявляется болями в сердце – приступами стенокардии (пока – напряжения, то есть при физической нагрузке).
Если такие симптомы нарастают, плюс появляется одышка и внезапные обмороки (синкопальные состояния) – повод срочно и внепланово обследоваться на предмет стеноза аорты. И затем решать вопрос с протезированием аортального клапана. Риск внезапной смерти уже достаточно высок, и лекарственными препаратами его существенно не снизить.
Вот такая коварная штука – стеноз устья аорты. Развивается десятилетиями, является проявлением старости, и таблеточками не лечится. Так что, помним об опасной триаде симптомов (по автору – Робертса), когда к кардиологу нужно немедленно: боли в сердце, одышка, обмороки (синкопы).
Хватит нагнетать, а то совсем уж мрачные картинки сегодня вышли. Это мы ещё до клапанов между желудочками и предсердиями не добрались. А там ужасные пролапсы, провисания и выпячивания возможны. Забегая вперёд – звучат эти термины так себе, но не так страшны. А как? Об этом уже в следующей «сердечной» статье.
А пока – будьте здоровы!
***
Спасибо, что дочитали статью до конца.
Автор этого канала – врач с более чем тридцатилетним стажем, из них 20 – в области клинических исследований. Понравилось? Тогда поделитесь в соцсетях, лайкните и подпишитесь, впереди много занимательного и удивительного!
Приобрести книгу «Жить – хочется!» Часть 1 можно тут.
Вторая часть, совсем свежая, уже здесь.
